我院门诊处方点评结果分析

[摘要]　目的　通过对门诊处方的点评，旨在了解我院门诊处方的用药情况及存在的问题。　方法　随机抽取2011年1～12月的门诊普通成人西药处方（不包括毒、麻及精神类处方）1　200张，按照《医院处方评价管理规范（试行）》要求点评，并进行统计分析。　结果　不合理处方共273张，不合理率为22.75%，其中包含书写不规范处方167张及用药不适宜处方106张。　结论　我院门诊用药基本合理，但仍存在一定问题，临床药师应协助医师做好合理用药工作，减少不合理处方的发生率。

[关键词]　处方点评；处方书写；合理用药

[中图分类号]　R954 [文献标识码]　C [文章编号]　1673-7210（2012）12（a）-0124-03

处方点评是根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行审核与评价，发现存在或潜在的用药问题，制订并实施干预和改进措施，是卫生部处方质量干预的重要措施和制度[1]。为进一步提高我院合理用药水平，笔者依据处方点评相关规定对我院2011年门诊普通成人西药处方进行抽样分析，结果如下：

1　资料与方法

1.1　处方资料

在2011年1～12月的门诊普通成人西药处方（不包括毒、麻及精神类处方）中，对每月16日的处方（如遇16日为法定公休或节假日时，将抽样时间提前至公休或节假日前的一个工作日）抽取100张进行点评，累计1　200张。

1.2　研究方法

结合《医院处方点评管理规范（试行）》（2010年版）和《抗菌药物监测网实施细则》，制订并填写我院“门诊处方点评调查表”，内容包括“年龄、诊断、药品、抗菌药物、注射剂、基本药物品种数、通用名数、抗菌药物使用情况、处方金额、合理性评价”等10项，依据《处方管理办法》（2007年5月1日实施）、药物说明书、《抗菌药物临床应用指导原则》及《MCDEX合理用药信息支持系统》，对抽查处方进行逐一审查，明确处方不合理原因，并运用Excel　2007软件对数据进行统计。

2　结果

2.1　基本情况

根据WHO合理用药调查指标中的“处方指标”统计显示，每张处方平均用药品种数为1.56种，药品通用名使用率为98.19%，基本药物使用率为58.00%，抗菌药物使用率为22.00%，注射剂使用率为11.00%，平均处方金额为145.55元。

2.2　合理用药情况

1　200张处方中，不合理处方273张，不合理比率为22.75%，其中书写不规范处方167张（占不合理处方总数的61.17%），主要表现在临床诊断漏写或难以辨认或不准确等，见表1；用药不适宜处方106张（占38.83%），主要表现在超过7　d用量未注明原因等，见表2。

3　讨论

3.1　书写不规范处方分析

3.1.1　处方前记问题 处方前记涵盖着患者的个人信息及临床诊断，其中诊断是医生开据处方的重要依据，正确清晰的书写诊断不仅有利于医生准确合理开药，而且还有利于药师正确审方及调配，同时也是尊重患者知情权的需要[2]。由表1可见，此次点评中较为突出的问题是临床诊断（占21.25%）。主要问题分析：①我院为中西医结合医院，侧重于中医中药，因此中医病名时常出现在西药处方中，如糖尿病写作“消渴”、脂肪性肝炎写作“肝癖”等。②偶有错别字，或拼音、标点输入等情况，考虑与我院采用电子处方系统时间较短，部分医生系统操作不熟练相关。③采用中、英文缩写，主要因为我院门诊量多，医师工作强度大，且长期养成的书写习惯，如慢性肾脏病Ⅲ期写作“CKD-Ⅲ期”等。④无明确诊断，采用“体检”、“取药”、“待查”等含糊的词语。

3.1.2　处方正文问题 正文是处方的核心部分，临床医师必须结合诊断，患者的年龄、个体差异以及药品的适应证、药代动力学参数、不良反应等，选取合适的药物，给予适当的剂量、恰当的给药间隔、正确的给药途径，任何内容的漏写或错写都会直接影响到药师的调剂工作及患者的用药安全。主要问题分析：①正确使用通用名既可有效避免因商品名“一药多名”而造成的重复用药，又可方便医患之间对药品信息的交流[3]。我院电子处方的使用目前仍处于过渡阶段，未100%覆盖全院，因此通用名使用率仍有提升空间。②漏写药品剂型，如处方“妥洛特罗1　mg×7×1，sig　2　mg外用”。药师只能通过用法来判断是片剂还是贴剂。③用法用量漏写或不准确，如“青霉素针80万单位×20支，sig输液用”，医师未注明用量，给药师及护士的工作带来不便，同时也增加患者的用药风险。

3.1.3　处方后记问题 处方是具有法律意义的文书，医师及药学专业技术人员的签名是其在药物治疗过程中的权利与义务，并且可以作为追查医疗事故责任的证据[4]。我院门诊药房夜间为1人值班，故药师无双签字所占比例较高。

3.1.4　其他书写问题 抽查中，未发现超过5种药品的大处方，单方仅1种药品的处方747张，占抽样处方量的59.62%，且平均每张处方用药品种数明显低于国家药品监督管理局药品评价中心对北京、武汉、重庆、广州四个城市药品状况调研的平均数（2.74个）[5]，有效地降低了不良反应事件的发生率及避免过度治疗。

为防止他人随意修改处方，保证医师的处方权及处方的法律性和时效性，《处方管理办法》第六条（三）明确指出处方“字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期”。此次调查显示医师修改后无签名处方共19张（占6.96%），医师应给予足够的重视，避免不必要的纠纷。

我院实施电子处方系统以后，因打印纸张统一为白色，仅在打印前勾选处方类型，故特殊药品（精二）、儿童用药、慢性病错用普通处方的发生率较前有所上升。

3.2　用药不适宜处方分析

3.2.1　适应证不适宜 分析原因：①无指征应用抗菌药物，如“非感染性腹泻”给予“左氧氟沙星注射液”。②医师诊断书写不完全，如处方诊断为“肝炎”，给予拉米夫定片抗毒治疗，复方甘草酸苷片保肝治疗，完整诊断应为“慢性乙型病毒性肝炎，肝功能异常”。③患者点名开药，造成诊断与处方用药无相关性，常见于便民门诊，如“高血压病”给予“维D钙咀嚼片（迪巧）”等。

3.2.2　用法用量不适宜 将药物用量控制在安全有效的范围内是合理用药的前提，药量过小过大或给药间隔不当，都会影响药物的治疗效果，甚至增加药物的不良反应[6]。如阿奇霉素为时间依赖型抗菌药物（即杀菌效果取决于血药浓度超过其最低抑菌浓度的时间），但单剂给药后阿奇霉素t1/2长达35～48　h，且研究显示[7]，阿奇霉素对金黄色葡萄球菌的抗菌后效应（PAE）为（3.1±0.5）h，对肺炎链球菌的PEA为（1.85±0.05）　h，对流感嗜血杆菌的PAE为（4.00±0.26）　h，明显较其他抗菌药物的PAE为长（P　＜　0.01），因此，每日给药2次是不妥当的，建议1日1次顿服。

3.2.3　重复给药 主要表现在两方面：①同类药物联合使用，如依巴斯汀、左西替利嗪均为组胺H1受体拮抗剂，常规抗过敏治疗二者选其一即可。②成分相同药物重复使用，如复方甲氧那明（阿斯美，含氨茶碱25　mg）与氨茶碱合用无疑使氨茶碱用量叠加，极易发生中毒现象。

3.2.4　超过7　d用量未注明理由 超7　d用量处方所占比例较大，考虑原因：①我院门诊口服药物为单包装销售，不拆零。②来我院就诊者中慢性病及外地患者较多，在病情稳定的情况下，医生多给予15～20　d药量，以减少患者往来奔波，降低患者就诊费用。但医师应切实执行《处方管理办法》规定，对于某些慢性病、老年病或特殊情况，需延长给药时间者，应注明理由。

4　总结

通过此次处方点评显示，我院门诊处方合格率较低（77.25%），与95%的要求还有较大的差距。为进一步提高我院门诊处的质量，建议：①停止使用传统处方，根据门诊实施电子处方后存在的具体问题，完善系统，对于存在前记、正文漏缺或输入不当的处方，提示处方不完整不予打印；对存在用药不适宜的处方，予以警告并不得保存；同时仍按颜色区分处方类型。②实施处方点评制度，安排专人定期抽查门诊处方，并将结果刊登于《药学通讯》，做到奖罚分明。③加强医师对《处方管理办法》及《抗菌药物临床指导原则》的学习，提高医师对处方质量的重视度，严格执行抗菌药物分级管理，增强医师安全合理用药意识，既要考虑治疗效果，又要保证患者用药的安全[8-10]。④药师的工作重点应“以患者为中心”。一是提高窗口药师的业务水平，在巩固药学专业知识的前提下补充临床相关知识，切实做到“四查十对”，根据科别、处方诊断、年龄，严谨科学调配、核发药品，杜绝差错，对不合理的处方予以退回改正。二是充分发挥临床药师的作用，深入临床与临床医师沟通，起到桥梁作用，将每月处方点评的结果及时反馈给医师，以降低类似情况重复出现[11-12]；同时根据我院用药情况，编写本院的《基本药物目录》及《处方集》，为临床医师进行药物遴选提供帮助；并在门诊设立咨询台，提供药物咨询及合理用药知识宣传，提高患者自身的合理用药意识。三是使用合理用药软件，扩大处方点评范围，提高样本量，逐步开展儿科处方、特殊药品处方、中成药处方及中草药处方的点评，切实做到安全、有效、经济地用药。

[参考文献]

[1] 吴永佩，颜青.《医院处方点评管理规范（试行）》释义与药物临床应用评价[J].中国药房，2010，21（38）：3553-3557.

[2] 雷捷，保海燕.1911张门诊处方点评及不合理处方分析[J].中国民康医药，2010，22（19）：2483-2484.

[3] 王亚非，张琴.我院门诊处方调查分析[J].中国医药指南，2009，1（7）：70-72.

[4] 黄秀纯，吴雪荣.门诊处方点评与不合格处方分析[J].医药导报，2009，　28（7）：960-963.

[5] 王青，兰奋，肖爱丽.不合理用药问题及干预研究[J].中国临床药理学杂志，2003，19（1）：75-78.

[6] 彭陈明.我院门诊处方调查分析[J].中国当代医药，2010，17（19）：196-197.

[7] WANG　Minggui，ZHANG　Yingyuan，ZHU　Demei，et　al.　Postantibiotic　effects　of　eleven　antimicrobials　on　five　bacteria　[J].中国药理学报：英文版，2001，22（9）：804-808.

[8] 李莉，郑霞敦.我院门诊不合格处方分析及对策[J].中国当代医药，2011，18（23）：159-163.

[9] 周京辉，曾志涛，何柳君.我院18300张门急诊处方不合理用药分析[J].中国医药导报，2010，7（34）：108-109.

[10] 刘建云，张璐，刘海霞.我院门诊和急诊处方用药的情况分析[J].中国医药导报，2011，8（22）：124-125.

[11] 刘芳.我院门诊抗生素使用情况分析[J].儿科药学杂志，2006，12（2）：23-24.

[12] 韩宗红.我院门诊处方评价模式探讨及不合格处方分析[J].儿科药学杂志，2009，15（4）：42-44.

（收稿日期：2012-06-26 本文编辑：张瑜杰）