鼻咽癌调强放疗与三维适形放疗口干燥症的对比研究

【摘要】 目的：观察鼻咽癌患者调强放疗（IMRT）和三维适形放疗（3D-CRT）后口干燥症的程度。方法：分析本院初治鼻咽癌患者85例，其中调强放疗组45例，三维适形放疗组40例。按照RTOG/EORTC急性放射损伤分级标准分别于放疗结束时、放疗后3个月和6个月时评价患者口干程度。结果：放疗结束时，IMRT组口干症状多为1、2级，3D-CRT组口干症状多为2、3级，两组比较差异有统计学意义（Z=-6.58，P0.05），但两组比较差异有统计学意义（Z=-7.9，P

【关键词】 鼻咽癌； 调强放疗； 三维适形放疗； 口干燥症

【Abstract】 Objective：To observe the influence of intensity-modulated radiotherapy（IMRT） and three-dimensional conformal radiotherapy（3D-CRT） on the xerostomia in patients with nasopharyngeal carcinoma.Method：85 patients with primary nasopharyngeal carcinoma（NPC） in our hospital were analyzed.Among them，forty NPC patients without previous radiotherapy underwent 3D-CRT and another forty-five received IMRT.The levels of mouth dryness were evaluated at the end of radiotherapy，3 months and 6 months after radiotherapy according to RTOG/EORTC acute radiation injury grading standards.Result：At the end of radiotherapy，the majority of the IMRT group was level 1 and 2 on xerostomia symptoms，the 3D-CRT group was level 2 and 3，there was a significant difference between two groups（Z=-6.58，P0.05），but the difference was statistically significant between the IMRT group and 3D-CRT group（Z=-7.9，P

【Key words】 Nasopharyngeal carcinoma； Intensity-modulated radiotherapy； Three-dimensional conformal radiotherapy； Xerostomia

First-author’s address：The Cancer Center of Guangzhou Medical University，Guangzhou 510095，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.35.045

鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma，NPC）是我国华南地区常见恶性肿瘤之一，由于其特殊的生物学特性及发生部位解剖结构复杂，放射治疗一直被作为首选的治疗方案[1]。唾液腺由于受到照射后其功能受损，大部分患者在放疗中及放疗后会出现口腔干燥症状[2]。唾液量的减少使口腔自洁作用受到影响，易导致龋齿的发生，同时也影响患者的进食及言语。调强放射治疗（IMRT）是放射技术、放射物、医学影像和计算机技术紧密结合的一种全新照射技术，目前临床已广泛采用，它可提高肿瘤局部控制率，并降低周围正常组织受量，减少放射并发症，优势比三维适形放疗更为明显[3]。调强放疗在计量学方面优于三维适应放疗（3D-CRT）[4-5]，但关于两者对比的相关研究较少。为对比IMRT技术和3D-CRT技术对鼻咽癌放疗后口腔干燥症状的差异情况，笔者对85例鼻咽癌患者做专题随访调查，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年1月-2013年2月本院收治的经病理组织学确诊的初治鼻咽癌患者85例，其中男50例，女35例；年龄18～72岁，中位年龄48岁；病理类型：低分化鳞状细胞癌80例，腺癌3例，未分化癌2例。参照1997年鼻咽癌分期标准进行临床分期：Ⅰ期4例，Ⅱ期24例，Ⅲ期46例，Ⅳa期11例。所有病例在放疗前均无口干症状，其中IMRT组45例，3D-CRT组40例。其中IMRT组年龄

18～72岁，3D-CRT组年龄19～69岁，两组患者的性别、年龄，TNM分期等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

1.2 主要设备 CT模拟定位机（Somatom sensation 16，SIEMENS），计划设计采用Pinnacle 9.2放疗计划系统，3D-CRT采用西门子Primus双光子直线加速器，IMRT采用瓦里安Varian 23EX直线加速器。

1.3 治疗方法

1.3.1 模拟定位和靶区勾画 患者仰卧，热塑面罩固定头颈，CT扫描范围从颅顶至锁骨头下2 cm，间隔3 mm重建。按ICRU50号报告定义，参照MRI图片在CT上逐层勾画鼻咽大体肿瘤体积（GTVnx）、颈部转移淋巴结体积（GTVnd）、临床靶体积1（CTV1）、临床靶体积2（CTV2）、计划靶体积（PTV）以及危及器官括脊髓、脑干、舌、喉、下颌骨、视交叉、眼球、视神经、垂体、晶体、颞叶以及两侧腮腺等均在CT横断面上逐层勾画。

1.3.2 3D-CRT放疗组 放疗计划―般分4段。第一段针对CTV2，采用双侧面颈联合野+鼻前野+下颈切线野，照射至36 Gy，面颈联合野的范围与文献[6]一致；第二段针对CTV2，双侧面颈联合野（后界前移至避开脊髓）+后颈电子线野+下颈切线野，照射至50 Gy；第三段针对CTV1，双侧耳前野+颈切线野+后上颈电子线野，照射至60 Gy；第四段针对GTVnx，尽可能避开脑干、脊髓等重要器官，推量至70～74 Gy；GTVnd 60.0～67.5 Gy。常规使用楔形板技术以改善剂量分布。

1.3.3 IMRT放疗组 原发灶和颈部照射采用5～7个共面野静态凋强技术。处方剂量：PTV-GTVnx：70～74 Gy；PTV-GTVnd：64～70 Gy；PTV-CTVl：60 Gy和66 Gy；PTV-CTV2：5 Gy和56 Gy；3l～32次分割照射。重要器官及剂量限制：腮腺50%体积

1.4 口腔干燥评价标准 参考RTOG/EORTC急性放射损伤分级标准[7]，确定本研究口干燥症评价标准如下，（1）正常（G1）：与放疗前比较无明显变化；（2）轻度口干（G2）：患者主观症状有口干，进干食时不一定要汤水；（3）中度口干（G3）：进食时必须用汤水送服，否则无法进干食；（4）重度口干（G4）：晚上需要醒来喝水或稍长时间说话即感口干不适。在放疗结束时、放疗后3个月及6个月参照该标准对患者的口干症状进行分级评估。

1.5 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计数资料以率（%）表示，比较采用Mann-Whitney U检验或 字2检验，以P

2 结果

所有患者放疗前均无口干症状，放疗结束时IMRT组口干症状多为1、2级，3D-CRT组口干症状多为2、3级，两组比较差异有统计学意义（Z=-6.58，P0.05），但两组比较差异有统计学意义（Z=-7.9，P

3 讨论

口内的唾液主要来自三大唾液腺体：腮腺、颌下腺、舌下腺的分泌，每天的分泌量约1000～1500 mL，其中腮腺的分泌量占60%～65%，对射线的敏感性高于其他唾液腺[8]。目前鼻咽癌的治疗首选放疗，主要的唾液腺均在放射野内，有资料显示，当唾液腺照射剂量达到10 Gy时，唾液分泌量减少50%～60%；照射剂量达到30 Gy时，唾液分泌量降到最低点；照射剂量42 Gy时，唾液腺分泌功能完全丧失[9]。

3D-CRT采用双侧对穿野照射为主，在靶体积受到足量照射时，周围器官也受到高剂量照射。IMRT通过建立靶体积及周围器官的三维图像，在增加肿瘤靶体积照射剂量的同时，降低周围危及器官的照射剂量。鼻咽癌3D-CRT中，双侧唾液腺受到过量照射而功能受损，从而可形成长期的口干燥症。口腔内由于缺乏唾液的冲刷、稀释、缓冲及抗菌等作用，易导致龋齿、黏膜炎和牙周感染的发生，对患者的身体健康和生活质量造成严重影响[10-11]。IMRT采用7～9个适形野联合照射，每个射野的剂量相对较小，唾液腺尤其是腮腺照射范围小，腮腺受损减轻，故所造成的口干症状相对减轻。既往文献也已证实，IMRT可通过避开腮腺技术保护腮腺功能，减轻患者口干程度。Nishioka等[12]研究发现，使用IMRT治疗早期鼻咽癌2年后，唾液的流量率和质量（pH值和缓冲能力）可持续得到恢复。Lu等[13]使用IMRT治疗早期鼻咽癌33例，治疗结束2年后，不仅唾液流量率持续恢复，而且唾液的质量也得到恢复；Lee等[14]单独使用IMRT或IMRT合并化疗治疗中晚期鼻咽癌67例，治疗后3个月，患者口干症状明显减轻，治疗后2年，几乎所有患者的口干程度均不超过1级。以上均说明IMRT对于早期鼻咽癌，中晚期和复发性鼻咽癌均有很好的腮腺保护功能。马岩等[15]通过研究证实，放疗后3个月，IMRT组腮腺功能有所恢复且口干程度较轻，结果优于3D-CRT组。本研究显示，放疗结束时，口干症状3D-CRT组比IMRT组明显，IMRT组多为1、2级，3D-CRT组多为2、3级，两组比较差异有统计学意义（Z=-6.58，P0.05），但两组比较差异有统计学意义（Z=-7.9，P

综上所述，鼻咽癌调强放疗可明显改善放疗后出现的口腔干燥症，较三维适形放疗口腔毒副反应轻，更为安全，值得临床推广应用。

参考文献

[1]刘海.鼻咽癌治疗的进展[J].川北医学院学报，2009，24（5）：417.

[2]蓝小林，张相民，吴修洪，等.鼻咽癌放疗后口干燥症及其对生活质量的影响[J].中国耳鼻咽喉头颈外科，2006，13（3）：145-147.

[3]刘泰福.现代放射肿瘤学[M].上海：复旦大学出版社，上海医科大学出版社，2001：160.

[4] Hsiung C Y，Yorke E D，Chui C S，et al.Intensity-modulated radiotherapy versus conventional three-dimensional conformal radiotherapy for boost or salvage treatment of nasopharyngeal carcinoma[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys，2002，53（3）：638-647.

[5] Cheng J C，Chao K S，Low parison of intensity modulated radiation therapy （IMRT） treatment techniques for nasopharyngeal carcinoma[J].Int J Cancer，2001，96（2）：126-131.

[6] Bitsch A，Klene W，Murtada L，et al.A longitudinal prospective study of soluble adhesion molecules in acute stroke[J].Stroke，1998，29（10）：2129-2135.

[7] Cox J D，Stetz J，Pajak T F.Toxicity criteria of the Radiation Therapy Oncology Group（RTOG） and the European Organization for Research and Treatment of Cancer（EORTC）[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys，1995，31（5）：1341-1346.

[8]李燕红，王希成，赖德星，等.鼻咽癌调强放疗对口干症状的影响[J].临床医学工程，2012，19（3）：402-404.

[9]何晓洪，潘昌冰.鼻咽癌调强放疗与常规放疗口腔反应的对比[J].微创医学，2009，4（4）：366-368.

[10]郭翌安.鼻咽癌患者调强放疗与常规放疗对比研究[J].中国医学创新，2013，10（11）：23-24.

[11]邝燕好，吴庆彩.综合护理干预对鼻咽癌调强适形放疗患者口腔黏膜反应的影响[J].中国医学创新，2013，10（8）：60-61.

[12] Nishioka T，Shiga T，Shirato H，et al.Image fusion between FDG-PET and MRI/CT for radiotherapy planning of oropharyngeal and nasopharyngeal carcinomas[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys，2002，53（4）：1051-1057.

[13] Lu T X，Mai W Y，Ten B S，et al.Initial experience using intensity-modulated radiotherapy for recurrent nasopharyngeal carcinoma[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys，2004，58（3）：682-687.

[14] Lee N，Xia P，Quivery J M，et al.Intensity-modulated radiotherapy in the treatment of nasopharyngeal carcinoma：an update of the UCSF experience[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys，2002，53（1）：12-22.

[15]马岩，孙磊，于雷，等.三维适形放疗和调强放疗对鼻咽癌患者腮腺功能损伤的比较[J].中华放射医学与防护杂志，2014，34（11）：854-856.

（收稿日期：2015-06-09） （本文编辑：欧丽）