鱼骨图管理在降低新生儿医源性皮肤损伤中的作用

【摘要】 目的：探讨鱼骨图运用在降低新生儿医源性皮肤损伤的作用。方法：应用鱼骨图分析新生儿医源性皮肤损伤的原因，并提出预防措施，以降低医源性皮肤损伤的发生率。结果：应用鱼骨图法管理后，新生儿医源性皮肤损伤的发生率明显降低（P

【关键词】 鱼骨图； 新生儿； 医源性皮肤损伤； 原因分析

中图分类号 R722 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2015）6-0094-03

doi：10.14033/ki.cfmr.2015.06.046

鱼骨图是由日本管理大师石川馨发明的，是一种发现问题根本原因的方法[1]。医源性皮肤损伤是指在医疗上由于操作不当或仪器故障所造成与原发病无关的皮肤损伤[2]。新生儿皮肤薄嫩，其屏障功能较弱，在诊疗过程中稍有不慎就可能导致医源性皮肤损伤，增加了感染机会，为保持新生儿皮肤的完整性，降低感染率，提高新生儿的护理质量，本文运用鱼骨图分析管理，加强前馈控制，做好防范措施，收到了良好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年2月-2013年1月鱼骨图管理前的新生儿386例作为对照组，男202例，女184例；年龄0.5 h～28 d，平均5.6 d，平均住院日龄4.9 d，体重1400～4300 g，平均2764 g；其中早产儿92例，新生儿高胆红素血症105例，新生儿颅内出血38例，缺氧缺血性脑病49例，新生儿呼吸道疾病43例，新生儿腹泻病32例，其他27例。选取2013年2月-2014年1月鱼骨图管理后的新生儿412例作为试验组，男223例，女189例；年龄0.8 h～28 d，平均6.1 d，平均住院日龄5.1 d，体重1380～4510 g，平均2696 g；其中早产儿99例，新生儿高胆红素血症112例，新生儿颅内出血42例，缺氧缺血性脑病57例，新生儿呼吸道疾病48例，新生儿腹泻病28例，其他26例。两组新生儿性别、体重、胎龄、平均住院日、病种、病情、治疗方案等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 鱼骨图管理方法

召集全科护理人员共同讨论2012年2月-2013年1月收治的这些新生儿发生的各类医源性皮肤损伤可能出现的原因，运用鱼骨图分析导致皮肤损伤的细节因素，从最直接的小刺入手归纳总结，然后制定相应的预防措施并实施改进，最后进行效果评价。新生儿医源性皮肤损伤原因分析鱼骨图如图1。

1.3 医源性皮肤损伤的原因分析及预防措施

1.3.1 原因分析

1.3.1.1 压伤 静脉留置针针梗及肝素帽对皮肤的压伤；血氧饱和度探头及肤温探头固定过久对皮肤的压伤；CPAP正压辅助呼吸时鼻塞对鼻中隔的压伤；气管插管对鼻中隔的压伤；针头帽、棉棒等遗留衣被内对皮肤的压伤等。

1.3.1.2 粘贴伤 心电监护时电极片、固定留置针、胃管、吸氧管等的贴膜、纸质胶布等，粘贴时间过长，特别是光疗箱、保温箱内的新生儿，加热后黏性增加，撕下时动作粗暴引起损伤。

1.3.1.3 药物外渗所致 常见药物有钾、钙、高渗糖、甘露醇、多巴胺、脂肪乳等。新生儿皮肤细嫩、血管通透性高，药物外渗会引起皮肤红肿、水泡，甚至坏死。

1.3.1.4 摩擦伤 进行蓝光治疗的患儿，由于环境的改变，烦躁哭吵，床面过硬，患儿活动过多引起枕后部、双足外踝等处皮肤擦伤。

1.3.1.5 烫伤 热水袋使用不当、洗澡时操作不当、抢救台操作不当、电烤灯等操作不当均可导致烫伤。

1.3.1.6 抓伤 指甲过长又躁动不安的患儿，尤其是光疗时双手在外，易抓伤自身皮肤引起损伤。

1.3.2 医源性皮肤损伤的预防措施

1.3.2.1 压伤 使用静脉留置针时针梗及肝素帽下方垫无菌小纱布后再固定，每日更换肝素帽的固定位置；血氧饱和度探头及肤温探头每4小时更换固定部位；CPAP正压辅助呼吸时鼻塞固定位置要准确，不可过紧，每2～4小时松解一次，并查看局部情况；气管插管尽量采用经口插管；每次治疗护理操作完毕，检查有无针头帽、棉棒等异物遗留于衣被内。

1.3.2.2 粘贴伤 每日更换心电电极片，动作轻柔，不可粗暴，揭下之前可以先润湿，再次粘贴电极时略移动电极粘附的位置。正确粘贴敷料，将敷料自然下垂，将穿刺点置于敷料的中央， 从穿刺点向四周轻压透明敷贴，可减少皮肤局部张力，更换时可降低对皮肤的损伤；对于易过敏的皮肤可采用低敏性、透气性能良好的敷贴[3]。

1.3.2.3 药物外渗伤 重在预防、增加安全认识水平、加强巡视观察。对使用血管刺激性强和渗透压高的药物及末梢循环差的患儿，应选择粗大、血流丰富的静脉穿刺。一些渗透压较高的液体如静脉内营养液应避免在外周静脉输注，如必须输注时应注意稀释，并注意输注的速度和配伍禁忌。在用药过程中，至少每0.5～1小时巡视输液流速、输液部位局部皮肤情况。使用微量泵输液时，机器对外渗不能识别，肌肉松弛，药液渗出不达到一定阻力时不会报警，而新生儿对疼痛反应迟钝，出现外渗时，也不会有烦躁哭闹等反应，因此静脉外渗时不易被发现，更应加强巡视，发现外渗及时拔针[4]。

1.3.2.4 摩擦伤 进行蓝光治疗的患儿枕部垫棉圈，戴上棉质手套和足套，或者用易撕脱敷料如3M胶带粘贴于骨突或易摩擦处，减少摩擦的发生，并每2小时翻身一次。

1.3.2.5 烫伤 加强护士技术操作的培训，正确而安全的操作。使用热水袋时水温不能超过49 ℃，不可紧贴皮肤，要置于被服下面，做好交接班；沐浴时做好水温检测，控制在37 ℃～39 ℃；安全使用抢救台，经常检查感温探头有无脱落，有无被覆盖，监测体温；使用电烤灯时照射距离准确，专人守护。

1.3.2.6 抓伤 剪短指甲，光疗时戴上棉质手套，保持安静，并加强看护。

1.4 统计学处理

采用SPSS 11.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用字2检验，P

2 结果

通过鱼骨图管理后，试验组新生儿发生皮肤损伤总数19例，对照组36例，两组比较差异有统计学意义（字2=6.90，P

3 讨论

新生儿皮肤薄嫩，角质层发育差，皮下血管丰富，抵抗力差，在诊疗过程中稍有不慎就可能导致医源性皮肤损伤，预防与减少新生儿医源性皮肤损伤事件的发生，是保证患儿安全的重要目标之一，有效地防护措施、工作流程、完善的安全管理机制是患儿安全的有力保证。问题的特性总是受到一些因素的影响，新生儿医源性皮肤损伤的原因也一样众多，如图1所示。通过召集全科护理人员共同讨论，采用头脑风暴法找出这些因素，并运用鱼骨图将它们连在一起，层次分明、条理清楚，各位护理人员共同参与，共同制定鱼骨图，印象深刻，然后从每一个细节入手，有针对性地制定防范措施，同时保证各项护理措施落实到位，可以有效降低新生儿医源性皮肤损伤的发生率。同时鱼骨图分析新生儿医源性皮肤损伤的原因，从中找出安全隐患，是目前国际、国内都非常重视的管理模式，即“风险管理”，是将发生不良事件后的消极处理，变为不良事件发生前的积极预防，使护理人员积极主动地发现工作中的薄弱环节和危险因素，减少不良事件的发生[5]。从表1可以看出，实施鱼骨图管理后，试验组新生儿皮肤损伤发生率明显低于对照组，值得临床推广。

参考文献

[1]尹军.应用DecisⅣ鱼骨图分析血液科护士在静脉输液中的安全隐患及护理对策[J].求医问药，2012，10（7）：228-229.

[2]李树仁，吕涛，王胜利，等.医源性皮肤损伤49例分析[J].中国误诊学杂志，2008，8（17）：4256-4257.

[3]陈荷娣.静脉留置针透明敷贴引起新生儿皮肤问题的探讨[J].中国实用护理杂志，2004，20（5A）：38-39.

[4]张海燕，章鑫，张淑丽，等.循证护理在防范NICU静脉给药安全隐患中的应用[J].海南医学，2010，21（11）：132-134.

[5]吴玉芬，黄凌.DecisⅣ鱼骨图在静脉输液安全隐患中的分析应用[J].护理实践与研究，2010，7（4）：100-102.

（收稿日期：2014-10-21） （编辑：黄新珍）