不同静脉采血方法导致溶血的比较及护理对策

[摘要] 目的 比较三种不同静脉采血方法溶血的发生率，找出一种最佳采血方法。方法 将2012年1～3月间我院急诊科240例患者随机分为三组，各80例。分别使用10 mL注射器、带延长管的一次性真空采血器和BD真空采血器进行采血，血液标本采集后立即摇匀并送检验科进行检测，血液标本采集过程严格按照护理操作规程进行。结果 10 mL注射器采血法、带延长管的一次性真空采血器采血法和BD真空采血器采血法的溶血率分别为8.75%、6.25%、1.25%。与10mL注射器采血法相比，BD真空采血器采血法的溶血发生率显著降低 （P

[关键词] 10 mL注射器；带延长管的一次性真空采血器；BD真空采血器；静脉采血；溶血

[中图分类号] R472 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）03-0094-04

急诊患者由于病情急且病情危重，疾病的快速诊断对挽救生命至关重要，而快速、准确的实验室检查结果对疾病的诊断、病情的严重程度判断以及病情预后的预测具有非常大的帮助。获得快速、准确的实验室结果主要包括分析前、分析中和分析后三个过程中的质量控制，否则难以获得对临床具有帮助的准确结果，而不准确的结果可能导致误诊[1-3]。质量控制的3个环节中，分析前的质量控制显得尤为重要，分析前的质量控制关键在于实验样本的采集[1，2]。临床样本中最重要、最常见的为血液样本[1]。血液样本的正确采集直接关系到实验结果的准确性，不正确的采集方法和不正规的操作方法常导致血液样本发生溶血，而溶血的发生是影响实验结果的一个非常重要的因素[4-6]。因此，控制血液样本溶血的发生是分析前质量控制的一个非常重要的目标。目前，临床上主要使用10 mL注射器、带延长管的一次性真空采血器和BD真空采血器进行采血。本文主要对三种采血方法发生的溶血率进行比较，以寻找一种溶血发生率更低的采血方法，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

本组患者共240例，全部为我院急诊科收治的患者，其中男138例，女102例，最大年龄62岁，最小年龄16岁，通过肘中静脉进行采血，对于肘中静脉采血困难者，可选择手背静脉进行采血。为了消除由于静脉非常细而导致的采血时间过长以及为增加血流而挤压穿刺部位等因素造成的溶血，选择静脉较粗、容易穿刺以及一次性穿刺能够成功的患者。静脉采集的血液主要用于临床生化、临床免疫、血细胞分析以及凝血功能的检测等。采用10 mL注射器采血法、带延长管的一次性真空采血器采血法和BD真空采血器采血法对240例测试患者进行采血，每种方法随机对80例患者进行采血，240例患者分为10 mL注射器采血法组、带延长管的一次性真空采血器采血法组和BD真空采血器采血法组各80例，三组患者性别、年龄和病种等比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 材料

美国BD公司生产的22 G采血管；10 mL注射器和INSEPACK真空采血器（合格的紫盖管、黄盖管及蓝盖管）；BD一次性采血针以及带延长管的一次性采血针。

1.3 方法

BD真空采血器法：对患者右手肘中静脉周围皮肤进行常规消毒，待干后，左手绷紧患者肘中静脉周围的皮肤，右手持穿刺针与皮肤呈l5°～30°进行穿刺，见回血后继续进针1～2 mm，把真空采血管套入穿刺针，待血量足够时，拔出穿刺针，用消毒棉球压住穿刺点防止出血；10 mL注射器和INSEPACK真空采血器法：按常规进行肘中静脉皮肤消毒，用一次性10 mL注射器针头刺入肘中静脉进行采血，然后将针头去除后沿试管壁注入试管摇匀送检。BD带延长管的一次性真空采血器法：将采血针带有橡胶套头的一端插入真空采血器，将真空管倾斜与水平面呈45°夹角，使针头斜面靠近管壁，使血液缓缓流入管底，可以避免由于血液直接冲管底引起的血液机械性震荡从而避免溶血[3，4]。采集后摇匀送检。患者静脉留置针末端肝素帽接一次性BD采血针，将采血针带有橡胶套头的一端插入真空采血器采集血液摇匀送检。

1.4 观察指标

观察三种方法中患者血标本的溶血发生率，有溶血发生时由急诊化验室电话告知。

1.5统计学方法

3 讨论

血液标本的质量直接影响检验结果的质量，不合格的血液样本会导致错误的检验结果，从而影响临床的诊断，给患者造成疾病的误诊。临床上由于抽血导致的不合格样本比较多，常见的现象有标本溶血、抗凝血有部分小凝块、血量不够等。溶血又是由抽血导致的常见现象，标本溶血主要可以影响血钾浓度、血液乳酸脱氢酶活性等升高，特别是溶血标本可以导致血钾浓度升高数倍以上。有研究发现溶血标本可以导致门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、钾离子、总胆固醇的水平明显升高，而碱性磷酸酶的水平与非溶血组相比明显降低[7]。溶血的发生导致实验结果准确性失真，常需重新抽血进行检测，不仅耽搁了抢救的时间，且给患者带来痛苦[8]。抽血时发生溶血的原因有多种，采血时间过长、使用被污染的试管、一次性采血成功率以及使用不同的采血器等因素。以往抽血主要采用不同规格的注射器进行采血，主要有10 mL、5 mL和2 mL的注射器，有玻璃注射器和一次性的塑料注射器，目前在临床上使用的注射器主要为一次性塑料注射器。近年来，真空管采血器法在临床使用越来越广泛，受到临床的欢迎。选择溶血发生率低的采血方法对临床诊断，特别是急诊患者至关重要。本次调查发现三种采血方法中，溶血发生率最高的为注射器法，溶血发生率为8.75%，其次为延长管的一次性真空采血器采血法，溶血发生率为6.25%，而溶血发生率最低的为BD真空采血器采血法，80例患者中，只有1例发生溶血，溶血发生率为1.25%；与10 mL注射器采血法相比，使用BD真空采血器采血，溶血发生率显著降低差异有统计学意义。与带延长管的一次性真空采血器采血法相比，尽管差异在统计学上无意义，但BD真空采血器法导致的溶血率低于带延长管的一次性真空采血器采血法。10 mL注射器采血法与延长管的一次性真空采血器采血法溶血率比较差异无统计学意义。使用真空采血器采血时，真空管内存在负压，可以使血液匀速缓慢流入真空管内，避免由于血液流入管底的速度过快导致的溶血。当血液采集到所需的血量时，BD真空采血管内的负压消耗完毕，由于缺乏负压血液会自动停止，该法采血定量准确且容易控制。BD真空采血管在采集抗凝血时具有一定的优势，由于BD真空采血管内已加入一定量的抗凝剂，采血时的量可以定量，血液与试管内抗凝剂配比准确，而且可以一边采血，一边摇动试管，使采集的血液与抗凝剂充分混匀，防止采血时间过长发生的凝血，特别是那些肉眼观察不到的微小凝血，从而保证抗凝标本的质量[9，10]。真空采血管内预制惰性分离胶分离血清快并且血清量多，其内壁有硅酮，避免了细胞附壁，有效防止了离心时导致的细胞破碎，从而降低了溶血的发生率。BD真空采血管的安全性好，采用强化玻璃制成，破损率小，从而保证了试管内壁干净、无菌，也可以避免护理人员在采血过程中接触血液标本，特别是那些具有潜在生物危险的血样本，如艾滋病患者的血液，大大提高了护理人员的生物安全。BD真空采血可以实现一次静脉穿刺采集多种标本，从而减轻患者的痛苦。本次调查中有一例患者在抽血时发生了溶血，原因可能为使用一次性注射器采集血标本后护理人员未按操作规程将血液沿试管壁缓缓注入，向真空采血管注入时用力过大、速度过快造成血细胞破坏而导致溶血。抽血时发生溶血的原因主要与止血带的使用、静脉穿刺技术、采血方法、混匀标本等因素有关[11，12]。BD真空采血器由于血流路径短，细胞破坏机会低，溶血率低。BD真空采血器法不但操作简便，而且减少了操作时间，从而为抢救工作赢得了宝贵的时间，尤其适合急诊患者。BD真空采血器采血法可大大减轻护士的工作强度，提高工作效率。王晓洁等[13]报道利用真空采血器可以显著缩短采血时间、一次性穿刺成功高以及显著降低溶血发生率。带延长管的一次性真空采血器采血法溶血发生率较高，主要原因为血液需要经过一段延长管才能进入真空管内，在这段延长管内血液容易发生溶血。本次调查发现带延长管的一次性真空采血器采血法的溶血率为6.25%，介于注射器法和BD真空管采血法之间。传统注射器采血法溶血发生率最高，溶血发生率为8.75%，主要原因为注射器采血时常操作者用力不均匀，把采集的血液从注射器中注入试管的过程中容易造成用力过度从而形成冲击和湍流，此情况可引起机械性红细胞破裂。除此以外，把采集的血液注入试管时容易产生气泡，当气泡表面张力减弱或放置一段时间后干燥容易造成溶血。杨春霞等通过采用无菌敷贴固定针头后再进行采血，采血完成后，拔针时采用先慢后快的方法，可有效减少针头脱出、患者穿刺部位疼痛和皮下淤血等不良反应[14]。由此可见，注射器法进行采血不适合进行常规采血，为保证血液标本的质量尽量使用BD真空采血器。但当患者的静脉条件不好、儿童患者等情况时，可以选择注射器进行采血。因此，在护理工作中，改进抽血的方法可以降低抽血的不良发生率以及降低血液标本的溶血发生率，提高护理工作质量。近年来，静脉留置针在临床上的应用越来越多，特别是那些需要反复抽血和输液的患者采用静脉留置针的方法进行抽血和输液可以减少患者的痛苦以及保护静脉血管。王鹏等[4]在急诊科的患者中采用安全型静脉留置针一次性进行静脉采血和输液取得了较好的效果，发现该方法不仅可以节约时间和人力，而且可以保证血标本质量，同时又降低了护理人员的职业暴露率和多次穿刺给患者带来的痛苦。他们认为安全型静脉留置针可以减少患者痛苦，提高患者的满意度，安全型静脉留置针接真空采血器可以实现一针进行输液和抽血两个目的，不仅可以避免由于多次穿刺造成患者身体的痛苦和心理上的恐惧，而且可以保护血管，避免血管并发症的发生，患者容易接受；特别是可以提高血标本的质量，安全型静脉留置针接真空采血器可以使血液自动匀速缓慢地流入各个试管，当管内负压到一定程度时会自动停止，达到血液与试管内抗凝剂配比准确；在采血的同时可以摇动试管，使血液和抗凝剂充分混匀，防止凝血[4]。但也有报道认为静脉留针并不适合进行采血，特别是儿童患者。夏莲芬等[15]报道，使用静脉留置针进行采血时比真空管采血法溶血发生率显著升高，真空采血器采血是目前儿科临床采集静脉血液最理想的方法。

降低溶血发生率的护理措施：扎止血带的时间不能过久，时间过长容易导致溶血发生。扎止血带后，肢体静脉回流受阻，静脉压力增高，如时间过长，易造成组织瘀血、缺氧，使红细胞破坏，引起溶血。提高护理人员的抽血技术，提高一次采血的成功率，若静脉穿刺技术不过关，采血时定位进针不准，在同一部位反复进行静脉穿刺，针尖在静脉内反复移动，易形成局部血肿，造成标本溶血。采用真空管采集具有抗凝血时，标本采集后应立即混匀，应轻轻混匀，避免激烈摇晃，混匀的动作过大可使红细胞机械性破裂，造成溶血。采集后的血样应立即送检，标本放置时间过长也可导致溶血发生。医疗器械质量不合格也可以导致溶血，如标本试管质量不合格、注射器和试管潮湿、受到污染、采血针质量差或密封不好等。采血部位用碘伏消毒时，在碘伏未干的情况下就进行穿刺，容易导致溶血的发生，护理人员一定要等消毒液完全干燥后才能进行穿刺；采血标本时，直接在输液处针头抽取，由于血液中混有药液而造成溶血，以及一次性注射器针头与针栓衔接不紧，抽血时，产生气泡，容易导致溶血的发生，护理人员采血时一定要先仔细检查采血器是否处于完好的状态，多备1～2 个，防止使用无负压的试管，避免在进行过输液的静脉处采血。若不能及时运送至检验科，或运送到检验科后不能立即进行检测，应把样本先进行离心后放置冰箱保存，若不进行离心，使血清与血细胞分离，也容易导致溶血的发生。加强护理人员的培训，让护理人员全面了解患者的病情，特别是应了解患者的抽血目的，不同的检验目的需要使用不同的试管，并且应掌握不同检验目的的抽血顺序；对患者抽血部位的局部皮肤进行评估，观察有无破损、疤痕、炎症及硬结等情况，选择最适合进针的部位进行采血；对患者的静脉情况进行评估，选择充盈、有弹性、不易滑动的静脉进行抽血，提高一次性抽血的成功率，特别是应避免选择进行过输液的静脉；对护理人员加强检验相关理论知识的培训，提高护士健康教育的能力，特别是应使护理人员了解溶血标本可能导致哪些检验结果异常，同时也应让护理人员了解不同检验目的的采血顺序对检验结果的影响。若护理人员对检验相关理论知识掌握不足，并不能掌握检验内容的目的和意义，也不能针对患者病情进行健康教育，不能满足患者对健康知识的需求。有研究发现掌握真空负压静脉采血的合格率最高的为主管护师，其次为护师，护士合格率最低，说明护士真空负压静脉采血技能与护士层级有关，同时还发现掌握真空负压静脉采血的合格率最高的为本科，其次为大专，中专学历护士的合格率最低，护理人员真空负压静脉采血技能与护士学历有关[16]。

总之，采用BD真空采血器采血法进行采血操作简便、快速，可减少溶血的发生率，同时保证了血液标本的质量，特别适合急诊科急救的患者。

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