张良英教授补肾健脾法在超促排周期中经验举隅

摘要：针对超促排周期中卵泡发育障碍问题，补肾健脾，补中有涩，三心疗法，病证结合。

关键词：张良英；辅助生育技术；以思胜恐；补肾健脾；促排

中图分类号：R271.14文献标志码：A文章编号：1007-2349（2017）04-0006-03

随着社会压力的不断增加，生活节奏的加快，二胎政策的放开，不孕症患者数量显著增加，无排卵是不孕症的发病类型之一，约占女性不孕症的25%-30%[1]；超促排卵（controlled ovarian hyperstimulation，COH）[2]是人工受精-胚胎移植技术（IVF-ET）中的重要环节，是指垂体完全降调节后开始肌内注射促性腺激素（gonadotropin，Gn），当至少有1个主导卵泡直径达18 mm以上时，停用Gn，肌内注射国产人绒毛膜促性腺激素（HCG），34～36h后在阴道B超引导下穿刺取卵术。但是患者卵巢储备功能差以及药物敏感性减低，手术因素等均可致卵泡成熟障碍及黄体期缩短等，取卵失败进而影响IVF-ET结局[3]。

张良英教授，女，云南省名老中医，研究生导师，全国第一批中医博士后传承指导老师，擅长中西医结合诊治妇科常病和疑难病症，尤对“不孕症”疗效独到，笔者跟随张教授门诊期间，细心观察超促排周期中患者就诊情况，归纳导师用药规律，现将张教授临床心得总结如下。

1阳中求阴，补中有涩

《女科正宗》曰“男精壮而女精调，有子之道也”，女子以肾-天癸-冲任-胞宫为生殖环路，尤以肾为环路中心；张教授认为无排卵或排卵障碍性不孕最大原因在于肾阴不足，癸水不充，自然不能滋养肾精，在超促排周期中患者天癸大量耗竭，脾肾不足，冲任不调，加之肾中阳气不足，阴阳转力无以推动卵子排出，故出现排卵障碍，该期的治法是补肾健脾，滋阴养血。

验方“补肾促卵方”主要组成药物有：菟丝子、覆盆子、女贞子、桑椹子、沙参、熟地、当归、白术、制首乌、紫石英、覆盆子、补骨脂，淫羊藿，巴戟天，续断，甘草等。该方主要于月经第 2～3 d开始使用 Gn 的同时，中药煎服：1剂2天，1天2次；谨查全方：因经后期为阴长阳衰之时，方中重用菟丝子、女贞子、桑椹子、沙参等药物滋肾养阴，加以补骨脂、续断，淫羊藿，巴戟天温肾养阳，取“阴得阳升则泉源无竭”之意以阳中求阴；方中熟地、当归、白术、何首乌、党参等益气养血，最妙为紫石英，覆盆子两药，紫石英为矿石类药物，主要起镇心，安神，暖宫之效，覆盆子为果实类药物，主要起固精缩尿，养肝明目，两药共用，起暖宫固精之效，促使卵泡顺利取出；据现代药理研究发现补肾中药具有类雌激素样作用[4]。通过调节脑内-内啡肽-5羟色胺等神经递质影响提高卵巢对垂体促性腺激素的反应性，增加内源性雌激素水平，促进初级卵泡向优势卵泡发育。

2病证结合，融汇贯通

张教授提出辨病是西医认识疾病的特点，是以解剖学、组织胚胎学、病因学、病理学、病理生理学为基础，根据疾病的临床症状和特点，借助现化检查手段，对疾病做出的相应诊断；辩证是中医的灵魂，治疗上强调因时、因地、因人制宜，把病与人，人与自然密切的结合成统一的整体：临床主要体现在用药的灵活加减上：若多囊卵巢综合症患者辨为痰湿瘀阻型，在原方基础上酌加法夏、苍术，胆南星等豁痰除湿；兼高泌乳素者责之脾失建运，加炒山楂，炒神曲健脾理气；如服药至取卵期可酌加桃仁、丹参等活血通络，促使阴阳转化；又如患者焦虑，难以入眠，加茯神，炒枣仁等宁神助眠；若自觉乏力，气虚酌加党参，黄芪补益气血，若大便干结，加上火麻仁，郁李仁润肠通便等；这些药材的灵活加减在临床上都取得了满意的效果；

3重视心理疏通，强调三心疗法

陈索u说：“妇人多居闺阁，性多执拗，优怒悲思，肺、肝、脾三经之血，由此衰耗。肝脾主血，肺主气，肾主水，一有拂郁，则谱经受伤”；相关数据调查表明：试管周期中患者因不孕年限、婚姻质量、应对方式、生活事件等社会心理因素易出现恐惧，焦虑等负面情绪[5-6]，从而影响妊娠结局，张教授提出“三心理论”，第1步：首诊真心：构建良好的医患关系：把病人当朋友，耐心向患者讲解超促排取卵的相关知识，预后与转归等；第2步：建立信心：运用移情法转移患者不良情绪；用实例来鼓励患者树立战胜疾病的信心；第3步：大家舒心：向家属及患者灌输辅助生殖技术的相关知识，寻求更多的社会支持；临床中“三心疗法”可以明显缓解患者紧张、焦虑、恐惧的情绪，达到事半功倍的治疗效果。

4个案举隅

张某，女，33岁，初诊：2015年1月26日：主诉：结婚1年余未孕；现病史：患者平素性生活正常，月经32～40 d一行，持续6～7 d干净，量少，色暗，未有血块，LMP：2015年1月21日，G1P0（2014年8月孕5周+胎停育清宫）现欲中药调理后行IVF-ET助孕；现证见自觉腰酸腿软，头晕耳鸣，纳食欠佳，平素嗜睡；大便稀，小便调；查体：体型偏胖，发育正常，舌淡红，苔白腻；脉沉细；既往史：2014年10-12月于云南省第一人民医院口服氯米芬促排治疗3月，未果，辅助资料：2015年1月输卵管晶氧：双侧输卵管伞端粘连；2015年1月本院B超：1、双侧多囊样改变；2、右侧卵巢旁囊性结构，多考虑卵巢冠囊肿（1.1 cm×0.9 cm），2014年男方常规：未见明显异常；诊疗思路：肥胖之不孕患者，多因脾肾两虚，痰瘀壅阻气机，闭阻冲任，不能摄精成孕，治以补肾健脾，燥湿化痰；处理：1、补肾促卵汤加以法夏15 g，茯苓15 g，胆南星15 g，4剂；2、红花逍遥片；3、减肥；下月月经来潮后复诊；

2015年3月15日二诊：患者服药后未觉特殊不适，自觉疲倦乏力明显改善，LMP：2015年2月26日，此次来潮量较以往明显增多，近期体重减轻1 kg，纳食可，二便调；昨日自测体温升高，排卵试纸弱阳性，查体：舌质淡，苔白腻，脉沉细；处理：（1）守上方加丹参10 g，桃仁10 g，香附10 g，促排卵；（2）指导同房；（3）近期不可乱服药；（4）不适随诊；

2015年4月27日三诊：患者于4月1日月经来潮，自觉服药后纳眠可，近三月体重减轻3 kg：根据激素水平及原始卵泡数量，本月选择黄体期长方案超促排，现为降调后第五天，预计5月5日返院进入超促排；现自觉焦虑，易怒，纳差，失眠，二便调；张教授耐心回答患者问题，嘱其减轻思想包袱，举其他病人成功案例，鼓励其乐观，自信，考虑既往有胎停育病史，嘱今日服药至取卵取卵后，若移植成功后保胎；处理：（1）中药：守上方加柴胡15 g，香附10 g，茯神15 g，枣仁10 g 7付，嘱患者5月5日进周后服药，不适随诊；（2）移情法保持心情愉悦；（3）不适随诊。

2015年5月24日四诊（家属代诉）：5月21日在云南省第一人民医院行取卵术，取卵20只，受精10只，现有6只囊胚，2只鲜胚择期移植；嘱低盐高蛋白饮食，近期避免剧烈运动；移植后续服中药。

随访患者移植后保胎至孕3月，于2016年3月剖腹产一女，母女平安。

按：该排卵功能障碍性不孕患者平素体胖，易疲倦乏力，头晕耳鸣，中医辨证属脾肾两虚夹湿型，中药以补肾健脾燥湿为主要治则，不同阶段灵活用药，加之情志疏导，促使卵泡成熟，终获疗效，控制性超促排卵（controlled ovarian hyperstimulation，COH）是 IVF的一个重要环节，体外受精成功的关键在于通过超促排卵获得数量适中的优质卵子，但由于使用大量促性腺激素，虽然能诱发多卵泡发育和成熟，但可能引起卵泡发育不同步，卵子质量差，影响受精及胚胎的|量，同时还会出现该治疗周期激素环境异常，如卵泡期 LH 水平过高和内源性 LH 峰过早发生，可导致黄体功能不全，子宫内膜发育异常不利于胚胎种植[7]。近年来中药介入辅助生殖技术，在改善和协调患者的整体机能状态[8]，增加获卵数，提高优质卵率、受精率、优质胚胎率、胚胎种植率、妊娠率等各个方面都显示出促进作用[9-11]，应该打破封闭模式取长补短，将中医药应用于辅助生殖技术，将成为新的趋势和方向。

参考文献：

[1]秦小珑，乔玉丹.无排卵性不孕症中医药临床研究[J].江西中医药，2007，38（12）：76-77.

[2]张镛镛，金海霞.hCG注射日和取卵后48 h雌激素下降幅度与体外受精-胚胎移植结局的关系[J].生殖与避孕，2011，31（2）：93 ～96.

[3]Sharara FI，McClamrock HD.Ratio of oestradiol concentration on the day of human chorionic gonadotrophin administration tomid-luteal oestradiol concentration is predictive of in vitro fertilization outcome.Hum Repord，1999，14（11）：2777-82.

[4]邵雪，崔芳.补肾中药促排卵作用机制的研究进展[J].中医临床研究，2011，3（2）；1-3.

[5]Ragni G，Mosconi P，Baldini MP，et al.Health-related quality of life and need for IVF in 1000 Italian infertile couples[J].Human Reprod，2005，20（3）：1286-1291.

[6]Ramezanzadeh F，Aghssa MM，Abedinia N，et al.Surveying of relationship between anxiety，depression and duration of infertility[C].Daya S，Pierson R，Gunby J，eds.Research Papers in Fertilityand Reproductive Medicine：International Congress Series，2004，（1271）：334-337.

[7]罗丽兰.不孕与不育[M].北京：人民卫生出版社，1998：417.

[8]黄舒娥.中药人工周期疗法配合辅助生育技术对体外受精胚胎种植率的影响[J].广州中医药大学学报，2006，23（4）：302-304.

[9]常秀峰，高星，张敏，等.补肾调经方在体外受精-胚胎移植助孕中的应用[J].中华中医药杂志，2011，26（5）：1123-1125.

[10]连方，滕依丽，张建伟.二至天癸颗粒联合体外受精―胚胎移植治疗不孕症 61 例临床研究[J].中医杂志，2006，47（6）：439-441.

[11]马景兰，马建新，王旭初，等.促孕丸在“试管婴儿”中的应用[J].中国中西医结合杂志，2005，25（6）：547.