肛瘘切除开放疗法与Ⅰ期缝合的临床比较

摘要：目的：探讨低位复杂性肛瘘切除术后Ⅰ期缝合的可行性。方法：回顾性分析复杂性肛瘘切除术后Ⅰ期缝合65倒资料，与67例切开疗法资料对照。结果：切除Ⅰ期缝合65例愈合时间为7--25 d，切开组67例创口愈合时间为20～58 d。结论：Ⅰ期缝合治疗低位单纯性肛瘘可以明显缩短愈合时间，减轻患者疼痛。

关键词：肛瘘；切开缝合；开放疗法

【中图分类号】R687.3 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2012)08-0210-01

传统的复杂性肛瘘治疗采取瘘管切除、高位挂线、切开引流、伤口开放等方法。其缺点是愈合时间长，并发症较多，功能可能受到不同程度的影响。笔者2007年6月一2011年6月对低位单纯性肛瘘采用切除Ⅰ期缝合，与切开术比较Ⅰ期缝合术缩短了治疗时间，避免了过多的并发症，减轻了患者的术后痛苦，收到满意的效果。现报道如下。

1 一般资料

1．1 一般资料选择低位单纯性肛瘘行手术治疗患者132例，其中男103例，女29例；年龄9-72岁，平均39．3岁；病程1个月～20 a，平均3．5 a。随机分为2组，切除I期缝合65例，切开组67例，2组在性别、年龄、病程上无显著性差异。

1．2 治疗方法

1．2．1 术前准备2组均于术前2 d行流质饮食，术前晚全肠道灌洗。

1．2．2 手术方法 取俯卧位。采用局部浸润麻醉或骶管麻醉。缝合组：在探针指引下将管道全层做梭形切除，包括内外口在内一并完整切下，碘伏冲洗伤口，用3-0肠线做内口基

层组织间断缝合，外口皮下、皮肤用细线做直式褥垫缝合，切口丁字带包扎。术后控便5～6 d，常规静滴、止血、抗炎。术后第2天伤口换药，不坐浴。切开组：与缝合组同法确定内口，沿探针方向切开全部瘘管，用刮匙去除腐败组织，敞开伤口，碘伏冲洗，凡士林纱条填塞后包扎，术后第2天伤口坐浴、换药，口服抗生素。

2 结果

2组治愈率均为100％。缝合组Ⅰ期愈合63例，2例因感染提前拆线，敞开引流换药；术后创口愈合时间7～25 d。切开组术后创口愈合时间20～58 d。2组在术后创口感染、复发、大便不全失禁等方面无显著性差异。

3 讨论

肛瘘有多种分类方法，1975年全国肛痿协作组制定肛瘘统一分类标准分为2类：①低位肛瘘，指瘘管在外括约肌深部以下。包括低位单纯性肛瘘，即只有一条瘘管，只有一个内口，一个外口；低位复杂性肛瘘，有多个瘘口和瘘管。②高位肛瘘。指瘘管在外括约肌深部以上。包括高位单纯性肛瘘，即只有一个瘘管；高位复杂性肛瘘，有多个瘘口和瘘管[1]。目前多按瘘管与括约肌的关系将肛瘘分为4类：括约肌间肛瘘，经括约肌肛瘘，括约肌肛瘘，括约肌外肛瘘[2]。不管哪种类型，手术是治愈肛瘘的根本方法[3]。传统的手术方式有经典的肛瘘切开缝合术、肛瘘切开术、挂线疗法等，各有利弊。术后创口水肿、疼痛、愈合时间长、手术后瘢痕大及变形等成为选择肛瘘术式和衡量疗效的指标。肛瘘切开术疗效确切，但疗程较长，愈合慢，术后瘢痕收缩可引起变形。严重时妨碍功能。肛瘘切除术后I期缝合术最早由日本高野大肠医院报道。笔者结合国内外有关文献对其作了进一步的改进和完善，并实施于临床。与传统治疗方法比较，该手术避免了手术后创伤范围较大，愈合时间长，愈合瘢痕较大，并发症较多，功能可能受到不同程度的影响等缺点，可有效保护形态和功能的正常。肛瘘切除Ⅰ期缝合术疗程短，痛苦小，较好地保持了外形与功能，治愈率也达到了100％。1903年TutHe最初报道此法，国内唐之曦等于1955年首次报道，但因术后易引起感染、复发。未得到推广应用[4]。笔者认为只要严格掌握适应证及把握手术要点，手术是能取得良好效果的，

如：①术前肠道准备，术前、后用抗生素，控便5～6 d；②瘘管要全部切除，留下新鲜创面，保证无任何肉芽组织及瘢痕组织遗留；③皮下脂肪及皮肤不能切除过多，便于伤口愈合；④缝合对齐，不留死腔；⑤术中严格无菌操作。但手术的关键是正确处理内口，目前笔者拟在瘘管切开术的基础上清除瘘管内腐败组织后，在两切缘内侧缝合部分皮下伤口以缩小创面，以期在不影响引流的条件下缩短愈合时间。本术式适应证和禁忌证：笔者体会该手术适用于肛瘘无急性炎症及其他肠道疾病者。如肛瘘合并感染较重或引流脓液较多、脓腔较大时，可考虑Ⅱ期再行缝合。活动性直肠病变及急性肠道疾病应视为禁忌证。内口的处理：如内121较低，周围炎症反应较轻，可考虑内口处一并缝合，松紧适度，防止粪或肠内容物流入伤口；如内口较高，需挂线，则第一针位置很重要，既要封闭直肠与缝闭管道，同时要保持挂线内外部引流通畅。可采用第一针稍外翻或支管完全缝闭，主管部分保留所谓半缝闭等方法处理。另外也要注意内口痿管、肛腺感染组织的清除。主、支瘘管及腔内坏死组织的清除：彻底切除主、支瘘管和腔内坏死组织是I期缝合成功的关键。但需注意，瘘管壁和周围纤维结缔组织有防止炎症扩散的作用，其下方的脂肪组织抗感染能力较差。所以手术中切勿切除过多的结缔硬化组织以防术后感染的发生。缝合的要点：缝线松紧要适度是争取愈合的重要条件。过松易有死腔，引流不畅。易感染；过紧易使组织缺血、坏死。操作要精细，止血要严密。缝合层次多少取决于切121的深浅，以不留死腔为度，便于愈合。笔者多采用全层贯穿基底部缝合，较深者可采用褥式缝合，笔者认为过深者以铬制肠线缝合底部为好，因其刺激小，便于吸收。

参考文献

[1] 倪士昌，韩少良．大肠疾病外科治疗[M]．北京：人民军医出版社，2006：465

[2] 吴阶平，裘法祖．黄家驷外科学CM]．6版．北京：人民卫生出版社，1999：1170

[3] Dhoore A，Penninckx F．The pathology of complex fistua in ano[J]．Aeta Clair Belg，2000，100(3)：111

[4] 吴印爱．直肠肛管瘘的外科治疗[M]．北京：人民军医出版社,2006：266