膀胱癌实验诊断进展

文章编号：1009-5519(2008)08-1185-02　中图分类号：R73　文献标识码：A

膀胱癌是常见的泌尿生殖系恶性肿瘤之一，膀胱镜检查和细胞学检查仍是目前膀胱癌诊断的主要技术，前者是有创检查且检查费用较高，后者的敏感性低。因此，研究开发特异性强、敏感性高的膀胱癌无创诊断新技术对于膀胱癌的诊断及其复发监测是迫切需要的，现已发现多种具有重要诊断作用的膀胱癌肿瘤标志物，其中部分已用于膀胱癌的筛查。本文结合近年来有关膀胱癌实验诊断的新进展综述如下。

膀胱癌是常见的恶性肿瘤之一，其发病率居恶性肿瘤发病率的第六位，男性泌尿生殖系统肿瘤首位。在欧洲其发病率约为1／万～3／万，在美国每年新增膀胱癌患者50 000多例，每年因该病引起死亡人数多达12500例：在我国膀胱癌也是泌尿系统中最为常见的恶性肿瘤，大多发生在老年人，但中年患者也占相当多的份额。在国内外膀胱癌的发病率均呈上升趋势，发病率较高与吸烟、环境污染、通讯、化学致癌物有关，其中吸烟和职业接触芳香胺是目前已知的两个主要的膀胱痛危险因素。膀胱癌90％以上为移行细胞癌，其中80％以上为无浸润的浅表性癌，初次治疗后复发率高达70％。由此可见，膀胱癌严重威胁人类的健康，严重影响患者的生活质量。

膀胱癌的早期诊断有利于其早期治疗，而膀胱癌的早期诊断又有赖于有效的早期诊断方法。另外，由于膀胱癌治疗后的复发率极高，其跟踪监测也迫切需要有效的、简便易行的诊断技术。目前，临床上用于膀胱癌诊断手段主要有膀胱镜检查和尿细胞学检查，其中膀胱镜检查被视为目前膀胱癌诊断的金标准，它可提供直接视觉信息及肿瘤组织分期分级的依据，具有较高特异性。但该检查耗时、费用较高、有时需要麻醉，对原位癌敏感性较差，且可能导致尿路感染、尿道损伤、膀胱损伤等并发症。此外，该检查侵入性大，给许多患者尤其是男性患者带来痛苦和麻烦，也不能用于膀胱癌的筛查。尿脱落细胞学检查是另一种目前用于诊断膀胱癌的常规方法，其优点是无创伤，特异性高、非侵入性，克服膀胱镜检查的缺点，但其检出率因受多因素的影响。敏感性低(约30％)，特别是在肿瘤早期因细胞间粘附不脱落使其敏感性大为降低，而部分患者由于炎症或放疗、化疗使细胞形态改变，可导致20％～40％的假阴性。此外，检测者主观意识和实验室检查偏倚等也影响其检出率。因此，近年来探索一种尤创、有效且可用于跟踪监测的膀胱癌诊断方法已成为这一领域的一个研究热点，肿瘤标志物是其首选切入点。作为膀胱癌的理想的肿瘤标志物应具有高敏感性、特异性、非侵入性，且操作简便、费用低廉等优点。肿瘤标志物是肿瘤细胞急速增殖和代谢的副产物，从上个世纪60年代随着AFP、CEA等胚胎性肿瘤标志物的发现，肿瘤标志物的研究方兴未艾，推动了肿瘤标志物在临床上的应用。在膀胱癌这个研究领域，已发现有多种膀胱癌的肿瘤标志物，并有部分项目用于膀胱癌的筛查，但用于临床诊断时各有优劣。目前，膀胱癌肿瘤标志物的研究主要集中在膀胱癌朋，相关抗原(bladder tumor as-sociated antigen，BTA)、核基质蛋白22(Nuclear maxtrlx protein，NMP22)、透明质酸和透明质酸酶、细胞角蛋白20(cytokeratha20，CK20)、端粒酶等标志物、醣类抗原19-9(carbohydrate anti-gen 19-9，CAl9-9)、钙网蛋白(calreticulin，CRT)。

B7A是一种研究比较成熟的膀胱癌肿瘤标志物，BTA检测已被FDA批准用于临床检测。BTA筛检膀胱癌的敏感性比尿脱落细胞学检查高，但其特异性明显低于尿细胞学检查，假阳性率较高，易受炎症、结石等因素的影响。BTA检测方法先后经历了三代，最初的BTAtest检测是用胶乳凝集试验，其敏感性较低，与传统的尿脱落细胞学检查无明显优越，后来出现改良的BTA star和BTATAK试剂盒，BTA stat试验可在医师办公室完成，5min可显示结果。检测BTA时，前列腺增生、膀胱炎症反应、创伤、血尿、结石和泌尿系其他肿瘤均可产生假阳性，此外，BTA试剂价格昂贵，尚难于全面推广应用。

NMP22是在尿路上皮中发现的肿瘤相关抗原，因肿瘤细胞凋亡而释放人尿中，从而使膀胱癌患者中NMP22水平明显升高。1999年FDA批准NMP22用于普查膀胱癌的临床试验，NMP22诊断膀胱癌的敏感性为50％～80％，在确定其临界值的基础上报导其特异性为60％～85％，但正常人尿液中有低水平NMP22，因此，在临床应用中其最适临界值难于界定，至今尚无一个公认的标准，不同实验室采用不同的标准。尽管NMP22已被FDA批准临床应用，但由于尚存在假阳性和假阴性等问题，不能单独作为诊断的依据，仅作为细胞学检查的额外补充用于膀胱痛的诊断。

细胞角蛋白(CK)是上皮细胞中间丝的组成成分，在已知的20多种CK中，CK-19表达于正常泌尿系上皮，而CK-20则只表达于肿瘤上皮。RT-PCR检测尿脱落细胞中CK-20的敏感性为91％，特异性67％，但比较复杂、费时，费用也高，而通过免疫组化方法检测，则敏感性和特异性均会下降。另外，CK亦存在于其它类型上皮性肿瘤中，不是一个理想的检测指标。

端粒酶是一种能延长端粒末端的核糖蛋白酶，其作用是使端粒延长,从而延长细胞的寿命。端粒酶在正常组织细胞中不表达或低水平表达，而在肿瘤细胞中其活性增高，呈现为高表达状态，被认为一种特异的肿瘤标志物，在检测膀胱癌肿瘤组织端粒酶的敏感性可高达86％，高于用尿沉渣细胞学检查的敏感性。尽管其敏感性和特异性较高，但其假阳性率也较高，主要出现在结石、炎症和一些其它良性尿路疾病，有报道在有血性的良性疾病患者的假阳性率高达34％。

透明质酸是基质和组织液中的重要成分，透明质酸酶为一种粘附透明质酸的酶。透明质酸和透明质酸酶可由转移的癌细胞产生，帮助癌细胞溶解细胞基质以打通去往血管的通路，联合检查膀胱癌病人尿中的透明质酸和透明质酸酶，敏感性和特异性分别达90％和85以上，但有假阳性和假阴性结果出现从而限制了临床上的应用。

此前的研究证明CAl9-9是胰腺癌的一个肿瘤标志物，并具有较高的阳性检出率，后来研究表明它也一个膀胱癌肿瘤标志物，其敏感性和特异性分别为69.6％和0.8％，但在尿路感染和高分化的肿瘤组织中的假阳性率较高，所以它是一个对低分化的膀胱癌的检测和监测具有较大价值的肿瘤标志物。

蛋白质组学研究结果表明膀胱癌病人尿液中存在一种新的膀胱癌肿瘤标志物CRT，它是一种分子量为46kD的可溶性蛋白，主要分布于细胞的内质网腔及核被膜，其他的细胞区室、细胞表面也有少量分布，正常人的尿液中无此成分。在膀胱癌尿液中CRT的检测敏感性为73％，特异性为86％，其应用研究报道学较少，有关其诊断作用价值尚有待于进一步研究。

生存素(Survivin)是凋亡蛋白家族一种16.5 kDa proteinSurvivin是凋亡抑制蛋白(inhibitor of apoptosis protein，IAP)家族中的一个新成员，不仅能抑制细胞凋亡，还能促进细胞增殖。它在人体内的多种肿瘤中均有表达，但在正常分化的的成人组织中则检测不到。在膀胱癌尿液标本中，生存素水平检测总的敏感性和特异性分别为68％和93％以上，表达明显升高者，预后也较差。如能在大样本的研究得到确证，尿液中生存素有望成为一个膀胱癌监测和预后判断的独立指标。

近几年来，膀胱癌肿瘤标志物研究取得了较大进展，但各项指标各有优缺点。迄今为止，只有BTA和NMP22被FDA批准应用于临床。但还没有一种可作为诊断和监测膀胱癌的单一肿瘤生物学标志，若能找到一种特异的标志物，则有望建立无创诊断新技术进行膀胱癌早期诊断及其监测，若能进一步取代目前被视为金标准的膀胱镜检查，则有望避免侵入性检查给患者严带来的痛苦和麻烦。目前我们正在利用蛋白质组学的研究结果，筛选膀胱癌候选肿瘤标志物及其在膀胱癌实验诊断作用的研究，期望建立一种简便的、经济的膀胱癌无创诊断新技术。