带锁髓内钉配合麻黄汤熏洗治疗股骨干骨折不愈合

[关键词] 股骨干骨折；带锁髓内钉；麻黄汤

[中图分类号]R683 [文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2007）03（c）-047-02

近年来，带锁髓内钉在治疗股骨干骨折及治疗骨折不愈合中的应用日益普及。笔者从股外侧肌与股直肌间隙入路，应用远端定位装置操作，避免术者及患者多次暴露于X线下。自2002年1月～2006年10月运用带锁髓内钉配合麻黄汤加味局部熏洗治疗股骨干骨折不愈合合并膝关节功能障碍患者16例，取得了较好疗效，现报道如下：

1对象与方法

1.1 一般资料

本组共16例，男12例，女4例。左侧6例，右侧10例。均为股骨干骨折不愈合，其中已行手术治疗14例，未行手术治疗2例。

1.2 治疗方法

1.2.1髓内钉的选择测量健肢来选择髓内钉的长度，术前用卷尺测量健侧股骨大粗隆顶点至髌骨上缘偏远2 cm的距离，此即为所用髓内钉的最大长度。术前并准备较此长度短2 cm和4 cm的髓内钉做补充。髓内钉的直径可通过X线先显示髓腔狭窄部直径以初步估计。一般各9、10、11 mm，每根直径合适的髓内钉需在术中根据扩髓的程度来决定，一般用比扩刀直径小1 mm的钉。

1.2.2 手术方法采用仰卧位，患侧臀部垫高约5 cm以利进钉，根据仰卧位时髌骨内缘略高于外缘来判断股骨有无旋转畸形。麻醉生效后，常规消毒铺无菌巾，取前外侧切口，从筋膜下分离皮肤，切开筋膜，从股外侧肌与股直肌间隙进入，本入路可减少出血，显露骨折端，取出固定物，咬除骨折端硬化骨及周围不成熟骨痂。先进骨折近端扩髓，先倒扩至股骨梨状窝，大粗隆顶部切口，于股骨颈梨状窝靠大粗隆顶点偏后开髓扩髓，再对骨折远端扩髓。将骨折复位，用钢板垫衫持骨钳固定，观察无旋转畸形后全程扩髓，扩髓至超过所选髓内钉1 mm至1.5 mm后装钉。先于手术台上连接髓内钉及远近端定位装置，连接好后分别于体外检验其准确性，确定准确后，去除远端定位装置，送入髓内钉，观察骨折端复位可，装远端定位装置，通过矢状面定位装置，在大腿远端前面定位切开皮肤，钝性分离直到骨面，于无阻力下安装矢状面定位套筒，并确认与股骨前面接触。观察其位于髓内钉标直线上。用电钻钻透前侧骨皮质并与髓内钉上连接面接触，安装矢状定位标杆。用连接夹将矢状面定位杆与远端定位器固定。安装远端锁钉定位套筒，于钻孔后用导丝探查进行位置准确，放置远端锁钉，锁钉长度用标尺测定。远端锁钉放置后，折除远端定位装置，用打入器倒打带锁髓内钉使骨折端更好对位，再依次放置近端锁钉，分离原粘连肌肉。取同侧髂骨植骨，术中出血量在400～1 200 ml，需配输血400～1 000 ml。术后无需外固定。

1.2.3中药熏洗本组16例中，术前膝关节屈曲受限，术后膝关节屈曲受限。在行功能锻炼时，均应用中药麻黄汤加味熏洗。处方：麻黄30 g，细辛30 g，乳香30 g，没药30 g，威灵仙60 g，桂枝30 g，红花30 g，桑寄生30 g，三棱30 g，莪术30 g，艾叶100 g，黄酒、醋各适量，煎煮30 min，每日熏洗膝关节3次，每次30 min，适当进行行走和屈膝锻炼。术后当天就开始教病人行股四头肌肌力锻炼。

2 结果

16例中，16个股骨干带锁髓内钉均放置顺利，均未应用C型臂，X线透视骨折均一期愈合。膝关节屈曲功能恢复正常，大腿、小腿最大夹角仅3例约40°，余均恢复正常，均达骨折愈合。

3讨论

带锁髓内钉治疗股骨干骨折因操作简单，切口小，损伤小，出血少，近年来，国内已普遍开展，但穿入带锁髓内钉后往往因钉子变形、入口偏内偏前而导致股骨颈骨折和远端锁钉放置失败。远端锁钉的放置是影响手术成败及手术时间长短的决定因素，许多医生只有暴露于X线下放置远端锁钉。采用带远端锁钉定位装置治疗股骨干陈旧性骨折，只要正确使用器械，结合扩髓适当，压杆定位于锁钉内线上，且较偏于股骨前脊偏外侧，即可顺利放置远端锁钉。

正确进行术中操作是顺利放置远端锁钉的关键。术前应检查带锁钉及安装定位装置等，不得连接松动。刻度对应，安装矢状位定位装置的应使整个定位装置与钉的平面与股骨平行且接近水平面，否则会使装置下沉，使髓内钉外旋，使远端锁钉安装困难，矢状位定位杆与髓内钉连接平面的金属击声是决定定位准确的重要标志。

一切几何学和力学的参数均可影响髓内钉插入过程和产生应力，包括钉的硬度和产生的应力、钉的曲度、股骨的曲度、进钉点的位置和扩髓直径，大多髓内钉均系向前弧，而股骨干不仅向前弧而且向外侧弧，这样进钉就不是股骨的正中点，而多偏向于外侧。进钉部位对髓内钉的顺利插入和进钉到位有决定作用。正确的进钉部位是以大粗隆勾向股骨颈的顶点为中心，即梨状窝偏向外。以套筒引导尖锥进入髓腔且偏向大粗隆处即为正确点。进钉点不合适将导致骨折复位欠佳，进钉困难，钉多变形，定位器失准。送入髓内钉后，钉的远端正常应位于稍偏外的髓腔中心。

本组病人系股骨干骨折不愈合或钢板断裂螺钉松动，仅2例系其他医生牵引不愈合者，股骨长期不愈合，膝关节功能障碍，长期不能行走，伤肢肌肉萎缩粘连。膝关节功能在股骨骨折没有愈合的情况下不可能恢复，故先行有利股骨愈合的带锁髓内钉并植骨治疗骨折。术后不行外固定，早期予适当的功能锻炼。对膝关节功能障碍者，应用仲景麻黄汤加味以通利关节，活血化瘀，舒筋通络，取得全面而满意的治疗效果。

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（收稿日期：2007-01-21）