小剂量罗哌卡因联合芬太尼与罗哌卡因腰-硬联合麻醉在剖宫产术的临床观察

【摘要】目的探讨小剂量罗哌卡因联合芬太尼腰-硬联合麻醉应用于剖宫产术的临床效果和安全性。方法ASA分级Ⅰ～Ⅱ级足月妊娠初产妇60例，随机分成两组，L3~4间隙硬膜外穿刺，1%罗哌卡因1.0 ml+ 芬太尼10 μg(RF组)，1%罗哌卡因1.0 ml(R组)，回抽脑脊液至2 ml后蛛网膜下腔给药，比较两组患者在感觉、运动阻滞起效时间，血流动力学变化、新生儿Apgar评分以及不良反应的差异。结果两组患者麻醉效果确切，血流动力学稳定，RF组感觉阻滞和运动阻滞起效时间快于R组，RF组的感觉阻滞平面高于R组，RF组的内脏牵拉反应和寒战发生率低。结论小剂量罗哌卡因复合芬太尼腰-硬联合阻滞应用于剖宫产术麻醉效果确切，不良反应少。

【关键词】罗哌卡因；芬太尼；腰-硬联合麻醉；剖宫产术

作者单位：528300佛山,南方医科大学附属顺德第一人民医院麻醉科剖宫产术具有手术时间短的特点，要求麻醉诱导迅速、止痛效果确切、肌肉松弛良好，母婴安全，因此麻醉方式和药物的选择至关重要。本文旨在探讨小剂量罗哌卡因联合芬太尼腰-硬联合麻醉用于剖宫产术的优越性。

1资料与方法

1.1一般资料选择孕足月，单胎行剖宫产术的初产妇60例，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级， 年龄20～35 岁，身高155～170 cm， 体重55～75 kg。将产妇随机分为罗哌卡因联合芬太尼组(RF组，30例)和罗哌卡因组(R组，30例)，排除妊高症、子痫前期、妊娠期糖尿病及其他妊娠合并症患者，排除各项实验室检查异常者。两组孕妇一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法所有孕妇入室后常规监测心电图(ECG)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)，每3 min测一次无创血压(BP)，吸氧，麻醉前开放静脉，静脉输注万汶4~6 ml/kg，取左侧卧位， 常规消毒， L3~4间隙硬膜外穿刺成功后刺入腰麻针， 确认脑脊液外流后，RF组1%罗哌卡因1.0 ml+ 芬太尼10 μg，R组1%罗哌卡因1.0 ml，两组均回抽脑脊液至2 ml后，以1 ml／10 s的速度一起注入蛛网膜下腔，硬膜外置管3 cm，迅速使患者转至仰卧位。两组孕妇仰卧位后继续采用右侧抬高30°，感觉阻滞平面上限控制在T6水平。给药后收缩压低于基础值的80%或90 mm Hg时，静脉给予麻黄碱5~10 mg，心率低于60次/min， 静脉给予阿托品0.5 mg。

1.3观察指标① 观察并记录产妇麻醉前和麻醉后3、5、10 min 及术毕的SBP、DBP、HR、SpO2和ECG。②用针刺法测试感觉阻滞平面，用改良Bromage法评定运动阻滞。观察感觉起效时间(指患者下肢出现发热、麻木感觉的时间)，运动阻滞起效时间(患者抬腿自觉沉重时间)，最高阻滞平面(完全无痛的平面上界)，最大运动阻滞程度(指患者达到最大的Bromage 评分值)。记录注射局麻药至胎儿娩出时间。③ 新生儿1 min和5 min Apgar评分。④ 麻醉效果评定： 镇痛效果以患者的视觉模拟法(VAS): 0～1 分为满意， 2～3 分为一般， 3 分为不满意。⑤ 腹壁肌松程度由术者进行评定。⑥ 麻醉后暂时性神经症状(TNS)及术中、术后的不良反应。

1.4统计学方法采用SPSS 13.0统计软件进行统计学处理。组间用独立样本t检验，组内用配对t检验，计数资料比较采用χ2检验，P

2结果

麻醉前两组的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)差异无统计学意义(P>0.05)，蛛网膜阻滞麻醉给药后两组产妇的SBP、DBP较麻醉前有所下降，HR在麻醉后3、5 min均有所增快，但两组之间比较差异无统计学意义。两组SpO2术中几乎无变化(P>0.05)。见表1。

RF组感觉阻滞和运动阻滞起效时间快于R组(P

RF组新生儿Apgar评分1、5 min分别为9.73±0.45和9.97±0.18，R组分别为9.87±0.35和9.97±0.18，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

两组不良反应发生见表3。两组均无呼吸抑制，术后48 h随访均未发现TNS(暂时性神经症状)；RF组有2例需用麻黄碱升高血压，R组有1例，RF组术中发生恶心2例，R组3例，两组无呕吐病例发生，组间比较均无统计学意义。R组有6例出现内脏牵拉反应，8例出现寒战，而RF组仅有1例出现寒战，未见牵拉反应，组间比较差异有统计学意义。

镇痛效果及术中肌松比较两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，R组有1例肌松不满意需硬膜外腔追加局麻药。见表4。

表1两组产妇麻醉前后生命体征的变化(n=30，x±s)

组别麻醉前麻醉后3(t/min)5(t/min)10(t/min)术毕RF组SBP113.8±15.1112.6±14.6*108.7±13.9*106.3±13.7*106.8±12.8*DBP66.2±8.664.5±7.6*61±7.8*57.7±7.8*60.4±7.2*HR78.7±10.380.2±10.0*83.3±12.9*80.3±10.677.5±8.8SpO297.2±1.297.6±1.097.5±1.197.6±1.397.8±1.1R组SBP116.9±15.2114.3±13.9*108.1±12.1*105.9±12.5*109.2±12.4*DBP66.4±7.861.5±7.0*58.3±5.9*54.9±5.3*56.3±11.2*HR79.6±10.882.5±11.4*85.1±12.7*80.7±9.279.3±9.7SpO297.3±1.697.2±1.097.6±1.397.5±1.497.8±1.2注：*与麻醉前比较，P

表2两组产妇感觉和运动阻滞参数对比(x±s)

组别感觉阻滞

起效时间(s)最大感觉

阻滞平面(T)运动阻滞

起效时间(s)最大运动

阻滞程度胎儿娩出

时间(I-D)RF组37.2±6.66.0±1.159.6±6.34.0±0.014.2±1.3R组43.5±6.9*6.7±1.0*64.1±7.2*4.0±0.014.9±1.4注：*与RF组比较，P

表3两组产妇不良反应情况(n=30)

组别低血压恶心、呕吐牵拉反应寒战TNS呼吸抑制RF组220100R组136*8*00注：*与RF组比较P

表4两组产妇的肌松程度及镇痛效果

组别肌松程度镇痛效果满意一般不满意满意一般不满意RF组25503000R组245127303讨论

妊娠期间选择合适的麻醉方法和安全有效的物极为重要。罗哌卡因是一种长效酰胺类局麻药，因对中枢神经系统和心血管系统毒性较低，运动感觉明显分离，不易透过胎盘屏障等优点已广泛用于临床麻醉，尤其在产科麻醉应用中显示出其优点。罗哌卡因等比重腰麻由于对循环干扰较轻，麻醉恢复较快，对患者生理及心理干扰较小，在产科的应用日益广泛。动物实验研究表明，罗哌卡因蛛网膜下腔应用可收缩脊髓血管，引起脊髓损伤，使得临床应用有所顾虑。郭艳辉等［1］动物实验证实，1%罗哌卡因蛛网膜下腔给药会造成不可逆的脊髓损伤，而0.5%罗哌卡因则无脊髓损伤之迹象，可以安全使用。芬太尼是一种脂溶性阿片受体激动剂，复合局麻药鞘内给药能产生协同的镇痛效果。

本文研究结果显示，两组产妇腰麻后都有不同程度的血压下降，组间比较差异无统计学意义。其原因有：腰麻后转至仰卧，肌松作用使血管扩张，盆底及下肢储血增多，因回心血量减少，患者易出现血压下降；此外仰卧位子宫压迫下腔静脉，使下腔及盆腔内静脉血液回流受阻，右心回流血量减少致血压下降，特别在麻醉起效后尤为明显。血压下降一般给予扩容后明显好转，两组仅有3例需麻黄碱升高血压。两组产妇麻醉后3、5 min的心率较麻醉前有轻度增快，组间差异无显著性。心率增快是麻醉后区域血管扩张，回心血量暂时减少，而非麻醉区的血管收缩代偿反应尚未建立，机体的一种代偿反应，随着全身血管收缩，代偿反应的建立，心率逐渐降至麻醉前水平。

研究［2］表明，鞘内阿片类药物和局麻药联合应用能提高完善的蛛网膜下腔阻滞，增强感觉神经阻滞和增加扩散节段，而不增加交感神经的阻滞。本文研究中，RF组的感觉起效时间和运动起效时间均快于R组，最高感觉阻滞平面高于R组，RF组无手术痛和牵拉反应发生，两组的运动阻滞改良Bromage评分和注射局麻药至胎儿娩出时间比较无显著性，Apgar评分都在正常范围。说明小剂量芬太尼复合罗哌卡因鞘内给药可以加速麻醉起效时间，提高麻醉效果，对产妇和新生儿的循环呼吸影响小，既满足了手术需求，又增加了产妇的舒适度。

此外，本文研究还发现，罗哌卡因复合芬太尼寒战发生率较单纯罗哌卡因明显降低。寒战时肌束颤动使患者产生不适和痛苦感觉，重症寒战影响手术的正常进行，干扰术中监测，并且能明显增加机体氧耗，引起呼吸和循环系统负担加重，对患者的生理和心理造成很大的影响。研究表明，阿片类药物可减弱机体对冷或热的反应，鞘内使用芬太尼可能在脊髓水平抑制脊髓这一冷感觉向中枢传入，也可能通过多种途径到达下丘脑体温调节中枢，降低寒战反应阈值，从而降低寒战的发生率［3］。

综上所述，小剂量罗哌卡因复合芬太尼腰-硬联合阻滞应用于剖宫产术中， 具有起效快、镇痛完全、肌松满意，对循环影响小，不良反应少，对新生儿也无不良影响，是一种理想的麻醉方法，值得临床推广应用。

参考文献

［1］郭艳辉，王俊科，许国忠，等.罗哌卡因用于蛛网膜下腔阻滞的实验研究. 中华麻醉学杂志，2002，22(01)：42-45.

［2］Kararmaz A， Kaya S， Turhanoglu S. Low-dose bupivacaine-fentanyl spinal anaesthesia for transurethral prostatectomy. Anaesthesia，2003，58(6)：526-530.

［3］李涛，王春云，胡泉清.蛛网膜下腔注射芬太尼对腰麻后寒战的影响.青岛医药卫生，2006，38(05)：12-14.