股骨头缺血性坏死的治疗

【摘要】目的:探讨成人股骨头缺血性坏死对不同治疗方法的选择。方法本组对109例(121侧)股骨头缺血性坏死的病人，根据病变程度选择不同的治疗手段，包括髓芯减压术、病灶刮除植骨术和全髋关节置换术。结果平均随访5.5年，多数患者对所选择的治疗方法满意，治疗效果优良。疼痛症状明显减轻或消失，髋关节功能明显改善或接近正常。结论成人股骨头缺血性坏死的患者，由于病变程度的不同，所采取的治疗手段是有所区别的。因此，每一种治疗方法，只要严格选择适应症，就是最好的治疗手段。

【关键词】股骨头;缺血性坏死髓芯减压术病灶刮除植骨术;全髋关节置换术

【中图分类号】R683【文献标识码】A【文章编号】1044-5511（2011）10-0016-01

股骨头缺血性坏死临床上十分常见，中外文献对此报道很多。在治疗方面，已积累了丰富经验。本文旨在探讨对不同程度的股骨头缺血性坏死，采用不同的治疗手段所获得的临床效果。以期临床医生面对一个具体病人，能够选择最佳的治疗手段。例如：什么情况下采用髓芯减压术，什么情况下采用病灶刮除植骨术，什么情况下采用全髋关节置换术。这些问题看起来比较容易做到，但实际操作起来却有些细微的东西值得注意。为此，根据我们二十年来的临床经验，于2000年一2010年收集了109例股骨头缺血性坏死的病人进行这方面的研究，感到在采取治疗方法的问题上确实有值得重视的地方。

众所周知，股骨头缺血性坏死可产生严重的功能障碍。虽然在病因学方面仍然存在着某些争论，但大体上却取得了共识，包括创伤(如股骨颈骨折、股骨头损伤或脱位等)、使用激素类药物、长期酗酒以及其它所有引起囊内压或骨内压增高的因素等。股骨头缺血性坏死的分期对选择适当的治疗方法至关重要。据文献记载，有许多种不同的分期方法。1973年Marcus等将股骨头缺血性坏死分为六期。1984年Steinberg等将其又分为七期。1985年Arlet和Ficat介绍了一种新的分期方法。其X线特征表现如下：Ⅰ期一在普通X线片上可以看到微细的斑驳状密度增高区，或者不明显。Ⅱ期一梗死区比较明显，坏死区基底边缘密度增高，界限比较清楚。Ⅲ期一在X线片上可看到新月型透光区，股骨头轻度变扁。Ⅳ期一关节间隙变窄，有明显的退行性髋关节炎的改变。在股骨头软骨下骨和髋臼的负重部位可以有小的骨赘形成和囊性变区，有些病例显示股骨头塌陷。

l临床资料

1．1一般资料；本组109例(121侧)，男79例(85侧)，女30例(36侧)，年龄为22～65岁，平均46岁，病程1～15年不等。本组Ⅰ期30例(36侧)；Ⅱ期29例(30侧)；Ⅲ期17例(20侧)；Ⅳ期33例(35侧)。

1．2临床表现与病史；根据病人的主诉，结合Arlet和Ficat的X线分期，其临床表现有明显不同。Ⅰ期病人髋关节活动轻度受限，行走或站立过久髋关节有不适感或腹股沟部疼痛。Ⅱ期病人髋关节活动受限，尤其内外旋比较明显，行走时腹股沟部疼痛，有时出现突然疼痛迫使病人不能正常站立或行走。Ⅲ期病人髋关节活动明显受限，行走时髋关节疼痛显著，有的病人伴有同侧大腿和膝关节疼痛，出现轻度跛行。Ⅳ期病人髋关节活动严重受限，行走艰难且跛行，伴有疼痛，严重影响病人的生活质量。本组病例曾用过激素类药物57例；长期大量饮酒者19例；两者兼而有之12例；髋关节外伤（包括股骨颈骨折、髋关节脱位等）121例，其它病史叙述不清12例。

1．3治疗方法；本组对Ⅰ期病人30例(36侧)均采用髓芯减压术，以期降低股骨头内部压力。Ⅱ、Ⅲ期病人由于股骨头坏死区比较明显，尤其Ⅲ期病人的股骨头已有部分塌陷，本组Ⅱ期29例(30侧)、Ⅲ期12例(14侧)采用病灶刮除植骨术。对Ⅲ期5例(6侧)和Ⅳ期33例(35侧)均施全髋关节置换术。

2结果

本组平均随访3.5年(2年6个月～5年6个月)随访分为两部分，一部分是接受髓芯减压术和病灶刮除植骨术的病人(非假体置换组)，另一部分是接受全髋关节置换术的病人(假体置换组)。非假体置换组的主要随访内容是关节功能是否改善，疼痛是否缓解，摄片观察股骨头坏死是否恢复正常。

在接受随访的非假体置换组的病人中，Ⅰ期30例(36侧)有4例(6侧)由于股骨头出现了限局性坏死病灶，又接受病灶刮除植骨术，其余26例(30侧)在摄片复查中均显示股骨头没有继续坏死迹象，临床症状消失且关节活动达到正常水平。在Ⅱ期29例(30侧)病人中临床效果是最令人满意的，没有一例接受二次手术。临床症状消失，功能正常，X线摄片显示植骨成活，股骨头修复满意，没有再出现坏死灶；在Ⅲ期17例(20侧)病人中，由于股骨头有轻度变形，虽经植骨仍不能完全恢复股骨头的原始状态，部分病人的症状改变稍差，但摄片复查显示股骨头没有再出现新的坏死病灶，而骨性关节炎的X线改变仍然存在，在这部分病人中有4例(5侧)又接受了关节置换术。在假体置换组的33例(35侧)病人中，术后随访均获得了满意的治疗效果。

3讨论

3．1髓芯减压术；股骨头缺血性坏死的治疗选择对所期待的治疗效果是至关重要的，它取决于本病诊断时的分期。早期诊断即在股骨头出现斑驳状密度异常区(Ⅰ期)就进行髓芯减压术，将会收到令人鼓舞的效果。这种手术的治疗原理是通过髓芯减压，降低股骨头内部压力，以便使动脉血能够进入，改善股骨头的血液循环。一般情况下，股骨头坏死从早期到晚期有一个比较缓慢的发展过程，这为骨科医生提供了选择手术方法的治疗机会。髓芯减压术必须直达软骨下骨，这常常是缓解疼痛的最佳方法。即便有股骨头变扁(硬化性骨坏死)，症状缓解也是有可能的。髓芯减压术可以是打通一个隧道，也可根据病变情况打通多个隧道。后者要考虑适当延长减压后股骨头能够正常负重的时间，以免发生骨折。

3．2病灶刮除植骨术；股骨头缺血性坏死进入第Ⅱ期，x线片显示有比较明显的梗死区或密度减低区，股骨头尚未塌陷，此期就应选择病灶刮除植骨术。术前应做CT或MIR以确定坏死区的方位，以决定手术入路。在头颈交界处开窗后要彻底刮除病灶，再进行植骨，植骨要坚实，并且要精心保护关节软骨。对有股骨头轻度塌陷者(Ⅲ期)，选择这种手术也可达到非常满意的治疗效果。就是在刮除病灶后，首先需通过植骨把塌陷部分顶起来，恢复股骨头的解剖学形态，再加压植骨。彻底清理关节腔，注入玻璃酸钠，缝合关节囊，术后三天鼓励病人坐起来，在非负重状态下，活动髋关节，以免造成关节粘连，影响髋关节功能。

3．3全髋关节置换术；股骨头坏死进一步发展，至Ⅳ期，已出现退行性骨关节炎改变，关节间隙变窄，股骨头变形，塌陷。这种情况，前述两种方法已不能解决问题，只有进行全髋关节置换术才是最佳选择。假体置换术是股骨头坏死的最后的也是不得不采取的治疗手段，因此我们必须对早期股骨头缺血性坏死采取积极的治疗，以阻止其发展。

对股骨头缺血性坏死的治疗，除以上治疗方法外，还有一些诸如高压氧、介入疗法、带肌肉瓣的骨移植、带血管的骨移植、粗隆间植骨术等。也有获得成功的报告。本组根据Arlet和Ficat分期采取的不同的治疗方法，获得的临床效果是令人满意的。

参考文献

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[4]Hopson，C．N．and Siverhus，S．W．Ischemic Necrosis or the Femoral Head：Treatment by core decompression．J．Bone Joint surg．70－A 1048－1051，1988