胆囊部分切除术临床治疗体会(附39例报告)

【中图分类号】R657 【文献标识码】 B【文章编号】1672-3873（2011）03-0274-02

【摘要】目的 讨论胆囊部分切除临床效果。 方法 回顾分析我院1994年以来胆囊部分切除39例临床资料。 结果 39例中30例痊愈，5例发生腹壁脂肪液化或感染，2例发生腹腔粘连，2例发生胆瘘，其中1例非手术治疗，另1例经胃镜下放置鼻胆管引流后痊愈。 结论 胆囊部分切除术在某些特殊情况下具有独到的优势，尚不能被其他术式所取代。

胆囊切除术已成为很多胆囊疾患治疗的标准术式，虽然近年来又有许多新的治疗手段出现【1】，但在某些特殊情况下，胆囊部分切除术具有独到的优势，尚不能被其他术式所取代。我院从1994年1月以来共施行胆囊切除576例，其中施以部分切除39例，经过其临床分析我们有如下体会。

1 临床资料

我院从1994年1月―2010年3月来自住院行胆囊部分切除39例，男12例、女17例；年龄在27岁―73岁，平均42.5岁；病史最长约8年，反复发作十余次，最短约5月；术前均经B超证实诊断为胆囊结石，胆囊萎缩18例（陶瓷样胆囊3例、胆囊积水8例），慢性胆囊炎急发5例，胆源性胰腺炎8例，Mirizzi综合症3例，无症状胆囊结石2例，老年血栓性坏疽性胆囊炎2例，全胃肠外营养（TPN）并发急性无结石性胆囊炎1例；胆囊结石中5例为单个结石，其余为多个结石；结石以感染性结石为主、白色结石3例；结石布满整个胆囊24例，颈部嵌顿8例，与术前B超检查一致。

手术主要以择期手术为主，并发急性胰腺炎等有急诊手术指针的施以急诊手术。采用胆囊部分切除后，残余部分胆囊的粘膜用石碳酸烧灼或电刀烧刮。胆囊管闭锁的可不处理，未闭锁的可在探针引导下用可吸收线缝合，解剖不清的放置头部多侧孔的12―16号导尿管，另戳孔引出腹外。Mirizzi综合征最好术中放置鼻胆管引流。缝合胆囊壁或处理胆囊颈均使用可吸收线，胆囊壁浆肌层作褥式缝合近似腹膜化处理。切除标本常规送病理学检查。

2 结果

39例中30例痊愈，5例发生腹壁脂肪液化或感染，2例发生腹腔粘连，2例发生胆瘘，其1例经非手术治疗，另1例经胃镜下放置鼻胆管引流后痊愈。住院时间10―19天，平均12天。

3 讨论

胆囊切除术于1882年成功实施以来，被广泛应用于胆囊结石、胆囊良性疾病等的临床治疗历史已有百余年，已为大家所公认的标准术式，但近年来由于电子科技的快速发展，大大促进了内镜录像系统，腹腔镜和内镜也随之得到发展，对胆囊切除不再单纯是开放式胆囊切除（OC)，已发展到腔镜和内镜时代。围绕仅胆囊结石的治疗就出现了腹腔镜胆囊切除术（LC),经皮胆道镜碎取术，以及体外震波碎石（ESWL),各种溶石术，排石疗法等【1】，但是他们各有其自身的适应症和并发症。尽管如此，时至今日，临床仍有些胆囊疾患难以采取上述措施，只能采取胆囊部分切除术【5】，现就我院应用其临床治疗体会总结如下：

3.1 手术适应症

总的来说，在无法实施胆囊全部切除的各种情况下，都可以考虑采取胆囊部分切除术，具体来说临床可有以下一些情况：慢性结石性胆囊炎反复发作且B超下结石不随移动的结石嵌顿或多结石胆囊萎缩；Calot三角广泛粘连致解剖不清的患者；Mirizzi综合征【2】；急性坏疽性胆囊炎；胆石源性胰腺炎经积极非手术治疗无效或加重者【3】；如术前已作ERCP提示有低位胆囊管汇合者【4】；无症状性胆囊结石囊壁菲薄者；以及高龄患者合并有心、肺、脑、肝肾等重要脏器功能障碍且目前存在直接威胁其生命的胆囊疾患而难以耐受胆囊全切手术的患者。

3.2 常见类型的治疗体会

急性坏疽性胆囊炎。这种情况下，胆囊周围高度水肿，Harmman氏囊也常常与周围胆管紧密粘连，肝十二指肠韧带亦极度水肿，胆囊内有或无结石嵌顿在胆囊颈部，如强行行胆囊全部切除术就很有可能增加胆管副损伤的危险【5】，所以应果断地采取胆囊部分切除术。本组共有7例这样的情况。

胆囊源性胰腺炎。由于急性胰腺炎本身临床特点就是全腹膜炎、病情急、来势迅猛，易发生休克、水电解质紊乱，尤其是低钙血症等严重并发症。此时，诱发胰腺炎的结石性胆囊受胰液的强烈作用，处于高度水肿和消化腐蚀的状态，其组织脆性显著增加，胆囊全切的难度相当大，而且病员的情况更不允许过多的花费手术的时间，如行胆囊造瘘虽可以解决，但是造瘘反而容易引起结石复发，必须再次手术，增加了病人的痛苦和经济负担，所以该类型也应该果断的采取部分切除术。本组共8例这样的情况。

慢性结石性萎缩性胆囊炎。该类患者因多种因素未能及时手术导致炎症反复发作，最终发生胆囊积水、瓷瓶样胆囊，胆囊已完全丧失其应有的功能，周围已形成广泛的慢性的实质性粘连，如要分离增厚的这种胆囊予以全切，这实在是难上加难，做部分切除实属必要。本组有18例这样的情况。

Mirizzi综合征【2】。该类患者分为Ⅰ、Ⅱ两种类型，胆囊内结石嵌顿颈部局部压迫肝总管及其分叉处，或者胆总管而出现不同程度的黄疸，胆管周围情况十分复杂，稍有处理不当就有可能发生胆瘘等严重并发症，甚至难以消除黄疸。结合近年来胆道手术进展，我们主张胆囊部分切除的同时，术中经胃镜放置鼻胆管引流，在此充分引流的情况下，可尽快使黄疸消退，同时防止胆瘘的发生。本组共发生2例，其中1例为初期开展的手术，经抗炎治疗后幸获治愈。另1例为后期开展的手术，放置鼻胆管后治愈。所以，该情况下我们主张常规放置鼻胆管治疗，可以在术前先期进行，也可以在术中证实以后再放入。

老龄患者伴有心、肺、脑、肝肾功能障碍者。重点是处理原发疾病，争取手术的时机和时间。心功能不全的必要时使用强心药物，限制液体入量，严格控制出血；肺功能不全者宜采取全麻气管插管，人工正压呼吸；肝功能不良者易出血，术中应仔细止血，使用VK类止血药物；肾功能不良者应观察24小时尿量，适当限制Na+ 盐摄入，必要时使用利尿剂。在以上处理的基础上尽快完成手术，缩短手术时间，胆囊部分切除就能满足这一条件。本组共8例这样的患者。

无症状胆囊结石患者有时要求手术者（在普查中发现的），或者以其他疾病就诊要求同时施以手术者。这种情况下的胆囊从来没有发生过一次炎症，囊壁非常菲薄，分离起来实在困难，有一部分患者要想全切胆囊也是难以做到的，有时，也可以说是心有余而力不从心。在此情况下处理是必须的，那就是只好做部分切除，以减少并发症和给病人带来不必要的损害，那也是上上之策了。

以上各种情况在处理残留胆囊粘膜时方法是一样的，但在处理胆囊管时，可根据其通畅与否灵活处理。如果系胆囊慢性炎症，胆囊管多已闭塞（最好在术中予以证实），可不必做胆囊管的缝合；胆囊管通畅或难以判断其通畅的，可以在胆囊床放置尿管引流，术后逐渐缓慢拔出（最好在大约20天左右，乃至更长时间都不会影响该手术疗效），目的是尽量保证经过胆囊粘膜破坏的组织逐步愈合从胆囊管开始以致最后到胆囊底的位置，以防止胆瘘的发生。虽然，我们也不反对这种情况下，采取缝合胆囊管的手术方法，我们在初期也是那样做的，后来才逐步改进的，现在，我们通过实践认为，能尽量不在胆囊管周围作缝合的就不做，除非医师有特别的把握。

总之，按照手术并发症分级方案的指导思想【6】，任何手术是否值得推广或能得到临床的认可和应用，都应该参考其标准。从本手术来看，符合其相应标准，掌握其适应症，是值得我们临床应用的一种手术方式。

参考文献

1.黄志强.当前胆道外科发展趋向.中华外科杂志，1992，30（2)：69―70

2.Mirizzi综合征.国外医学外科学分册，1992，19（3）：141

3.胆石性胰腺炎的发病机制和诊治进展.国外医学外科学分册，1992，19（5）：273―276

4.巫北海，王其源.胆囊管和肝外胆管低位汇合的ERCP观察.中华外科杂志，1992，30（6)：336

5.田雨霖.胆囊切除与胆管损伤.实用外科杂志，2005，25（9）：534―534

6.手术并发症分级方案―以胆囊切除为例.国外医学外科学分册，1992，19（5）：296

注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文