月经不规律1年,加重2个月

病历摘要

患者,17岁,月经不规律1年,加重2个月。月经16岁(1999年7月)初潮,即不规律,5～10天/1～2个月,量较多,有血块,伴下腹痛,可忍受。2000年7月25日来月经,量时多时少,持续1个月。中药治疗后,2000年8月25日干净,觉头晕,未重视。2000年9月22日阴道再次出血,量多,伴头晕、乏力、纳差,于当地医院查Hb 53 g/L,药物治疗效果不佳(具体不详),阴道仍有出血,量多,面色苍白,急诊入院。未婚,否认性生活史。

妇科检查 外阴未婚型,阴道有血较多。肛查:子宫中位、正常大小,质地中等,双侧附件未及包块、无压痛。

辅助检查 血常规:WBC 9.8×109/L,中性0.756,淋巴0.215,血红蛋白44 g/L,血细胞比容14.3%,血小板388×109/L。凝血功能:APTT 31.7s,APTT-R 1.06,PT 12.9秒,PT% 81.2%,INR 1.11R,Fbg 297.8 mg/dl。超声:子宫4.6 cm×3.5 cm×2.0 cm,内膜厚0.9 cm,宫腔内近宫底处见0.6 cm×0.6 cm无回声, 左卵巢1.2 cm×2.0 cm,右卵巢2.0 cm×1.0 cm。诊断:宫腔内少量积液。激素水平:LH 0.9 mIU/ml,FSH 5.3 mIU/ml,E2 1911.5 pg/ml,T 0.1 ng/dl,β-hCG

入院后给予补液、止血、纠正贫血、应用抗生素,9月25日给予苯甲酸雌二醇2 mg肌注,1次/6小时,24小时后阴道出血仍多;9月26日改为苯甲酸雌二醇2 mg肌注,1次/4小时,并加用丙睾50 mg肌注,1次/日,阴道出血量明显减少;10月1日阴道出血停止;10月5日苯甲酸雌二醇减量为2 mg肌注,1次/6小时;10月8日苯甲酸雌二醇2mg肌注,1次/8小时;10月11日苯甲酸雌二醇2mg肌注,1次/12小时;10月11日血红蛋白升至108 mg/dl;10月14～16日黄体酮 20 mg肌注,1次/日;10月19日阴道出血,9天干净。

11月14日自行来月经,9天干净,2001年1月给予安宫黄体酮 4 mg,1次/日,共14天,测BBT为双相。之后月经4～5天/40～50天,2002年4月30日又出现经期延长13天,查血红蛋白103 mg/dl,给予黄体酮20 mg肌注,1次/日,共3天,5月5日阴道出血5天干净。

第一次查房

住院医师 入院考虑的诊断有哪些,需要进行鉴别诊断的疾病有哪些?

主治医师 主要诊断是青春期功血,继发重度贫血。患者月经16岁初潮即不规律,7月25日～8月25日阴道出血持续近1个月,9月22日又出现阴道出血,量多,伴贫血症状,血红蛋白水平达重度贫血,超声检查、妇科检查、血小板计数及凝血功能、β-hCG水平均正常,所以青春期功血的诊断成立。

需要鉴别的疾病有妊娠并发症、盆腔肿瘤、血液系统疾病、子宫动静脉畸形等,具体鉴别诊断的方法请主任医师讲解。

主任医师

妊娠并发症 包括先兆流产、不全流产、难免流产、异位妊娠、葡萄胎,也可以表现为阴道出血,量多少不等,继发贫血。但本患者否认性生活史,血β-hCG

盆腔肿瘤 包括子宫肌瘤、宫颈病变、子宫内膜病变、绒毛膜上皮癌、分泌雌激素的卵巢肿瘤等,都可以表现为阴道出血,但超声会有相应的提示(如子宫肌瘤、子宫内膜增厚、卵巢肿物),妇科检查也会有异常发现。本例患者否认性生活史,妇科检查外阴未婚型,子宫正常大小,超声检查宫腔内少量积液,所以盆腔肿瘤可以除外。本例宫颈未查,暂不能除外宫颈病变,但不作为首要考虑的因素,如按青春期功血治疗后无好转,再考虑破坏处女膜检查宫颈。

血液系统疾病 最常见的是血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、白血病等。有的患者可以以月经量增多、继发贫血为首发症状,但血常规检查会出现白细胞、血小板的下降,凝血功能水平异常。本例血常规除重度贫血外,其他正常,凝血功能也在正常范围内,暂不考虑有血液系统疾病。如按青春期功血治疗后无好转,需请血液内科会诊进一步除外其他血液系统疾病。

子宫动静脉畸形是导致阴道大出血的一种罕见情况,但出血形式为突然大量出血,然后又自行停止,无月经不规律的病史,本例也暂时不考虑此情况。

诊断鉴别诊断 青春期少女发生不规则出血的常见病是无排卵型功血,器质性病变较少。

第二次查房

住院医师 青春期功血的机理是什么?如何进行治疗?

主治医师 功血是指由于神经内分泌系统功能失调引起的子宫出血,即非全身及生殖系统局部的各种器质性疾病所引起的异常子宫出血,可表现为出血量过多、出血持续时间过长和(或)间隔时间过短,不规则阴道出血。功血可引起患者贫血、继发感染、不孕、精神负担,甚至需切除子宫。

青春期功血指下丘脑-垂体-卵巢轴尚未完全成熟到规律的排卵周期。青春期月经初潮说明下丘脑-垂体-卵巢轴已成功建立了功能关系,但仍需一段时间建立牢固的排卵周期的相互关系。在发育成熟过程中,下丘脑-垂体-卵巢轴是不稳定的,如果受到应激、过度疲劳等外界刺激或肥胖等遗传因素的影响,就容易发生功能失调,即青春期无排卵功血。Apter报道200例青春期少女初潮后第1年内80%的周期是无排卵的,第3年内为50%,第6年内为10%。Widholm报道,初潮后第5年尚有20%的周期是无排卵的。因此初潮并不意味发育成熟。下丘脑-垂体-卵巢轴从初潮至发育成熟往往需要几年的时间。

青春期功血的处理包括止血,诱导排卵、控制月经周期和预防三方面。本例治疗的方法请主任医师指示。

主任医师 基础治疗首先是休息,口服维生素和止血药,纠正贫血等一般治疗。贫血重者需输血提高血红蛋白。已用黄体酮而在撤退过程中,则仅需采用一般止血措施及观察等待。若所用黄体量不足应调整用量,或改口服为注射。

预防包括在恢复排卵后应嘱咐患者注意生活规律,尤其在经期生殖内分泌系统波动大时避免对机体的应激,影响下丘脑-垂体-卵巢轴的功能调节,如经期剧烈运动等,可使出血复发。

在出血控制后诱导排卵、控制月经周期。在止血过程中应开始测BBT直至恢复排卵。单纯止血并未根治无排卵状态,任其自然必将反复无排卵出血。必须嘱咐家长勿以为止血即痊愈,不恢复排卵将会反复。我们认为对青春期少女需要采用诱导排卵而扶持走上有排卵月经,才算是完成治疗的目的。亦有单纯采用口服避孕药(OC)控制周期而止血,这样并不是从根本上恢复排卵月经。要求生育者,可用克罗米芬诱导排卵,以调整月经、促进生育。

诱导排卵的方法主要采用克罗米芬。在撤退出血第5天开始口服克罗米芬50 mg/日×5天,观察BBT是否出现双相。用诱导排卵的过程中2/3很快出现双相体温,则继续用药6个周期,停药观察能否自动出现排卵月经。有时开始诱导排卵,只能出现规律的无排卵月经,几个周期后才开始有双相体温。可将知识告诉患者,使其自己从BBT中了解月经、排卵情况而主动配合治疗。

止血有黄体酮撤退法、内膜生长法、内膜萎缩法。

黄体酮撤退法 正常有排卵的月经内膜已受孕酮的准备,出血时在2～3天内内膜大片脱落同时开始修复,而在5～7天内出血停止。无排卵时因子宫内膜未受孕酮的准备而出现不规则的脱落,出血时间延长。止血的目的是使内膜全部脱落然后再次生长而止血。既往采用手术刮去子宫内膜而止血。自从了解无黄体而无孕酮准备的内膜不能全部脱落,提出用孕酮作为药物刮宫法。即用黄体酮后发生一系列孕酮对内膜的准备后,内膜全部脱落而止血。

临床采用黄体酮肌注20 mg/日×3天,停药后1～2天发生撤退出血如月经样2～3天多,1周内血止。用黄体酮撤退止血必须懂得药物刮宫后的出血规律。黄体酮并非止血药,若认为是止血药而在撤退时认为是无效而再用黄体酮,那么停药后又将再一次撤退。反复使用将无休止地撤退,血仍不止。第1次撤退出血,一般血量较多,有时血红蛋白可下降3 g/dl。因此在用黄体酮前必须测血红蛋白,≥6 g/dl方可使用。为减少撤退出血量,黄体酮肌注20 mg/日同时加丙酸睾酮肌注25～50 mg/日×3天,可使子宫收缩与减少充血,使撤退出血量减少,注射用黄体酮加丙酸睾酮吸收效果更好。一般第2次撤退时血量将比第1次减少,若第1次撤退时血量多而不止时,亦可单加丙酸睾酮100 mg肌注1次,但勿多用以免影响今后恢复排卵月经。青春期功血目前主要采用药物刮宫,而少用手术刮宫。药物刮宫能更全面地使内膜全部脱落,手术刮宫不能彻底刮去全部内膜,有时术后仍少量出血不止,需用药物刮宫再次撤退止血。上述方法基本上能有效地控制出血。若药物刮宫后仍有不规则出血,应手术刮宫,收集内膜进行病理检查,除外病变。若合并血液病时,应采用输血并与血液病专家共同处理。

采用黄体酮加丙酸睾酮撤退初期,用黄体酮肌注20 mg/日×7天+丙酸睾酮肌注25 mg,隔日1次×4次。治疗7天再等撤退,1个疗程约需2周,考虑时间较长,因此从7天改为5天,后又改为3天,取得同样的效果。此后常规用3天黄体酮+3天丙酸睾酮即可。若估计内膜较厚,可用5天黄体酮+3天丙酸睾酮。

内膜生长法 行黄体酮撤退止血,避免撤退时血红蛋白下降过低、发生休克等,可采用雌激素使内膜修复止血。一般采用苯甲酸雌二醇肌注2 mg/4～6小时,注射过程中严密观察出血量减少,当出血量在1～2天内开始减少,可延长注射时间由4小时至6或8小时(一般最大量≤12 mg/日)减量时以不多于最大量的1/3,每2～3天减量1次,12 mg8 mg6 mg4 mg2 mg,直至每日1 mg为维持量。用雌激素同时补铁升高血红蛋白,准备下一个周期的后半期的药物撤退止血,然后诱导排卵。用雌激素使内膜修复止血,只是权宜之计,欲使血红蛋白上升至9～10 g/dl而仍需用黄体撤退止血。但是近年来苯甲酸雌二醇没有货源,应用倍美力针剂25 mg/支也可用于内膜生长法,但其具体用量、用法还有待于临床进一步观察总结。本例即采用内膜生长法治疗,在血红蛋白提升后进行撤退出血。

内膜萎缩法 采用连续孕激素使内膜萎缩而止血,如合成孕激素,如妇宁、氯地孕酮等,使内膜脱落及萎缩。

GnRH-a是一种GnRH类似物,效价约为GnRH的100倍,开始治疗时刺激卵巢甾体激素的合成,持续用药后通过垂体卵巢降调节作用,耗竭垂体Gn受体,抑制垂体Gn的释放,使卵巢分泌激素水平达绝经后水平。GnRH-a治疗也可以达到内膜萎缩的效果,在用药后最初1周内会因为刺激卵巢而出现阴道出血增多,一般在1周以后阴道出血停止。