40岁农村医生3天来干咳、肌肉疼痛、发烧和寒战

WW先生，40岁，农村医生，症状发生前非常健康，3天前突然出现干咳，喉咙疼痛、剧烈头疼、发烧并伴冷战、腹泻、双眼烧灼样疼痛、肌肉剧痛或隐痛，最近12个小时只能卧床，身体衰弱和虚脱。查体：严重病容，无精打采、移动困难，脉搏70次/min，呼吸18次/min，体温39.5℃，血压130/85 mm Hg。无颈部强直或恐光症状，也没有黄疸迹象。病人有轻度结膜炎和轻度咽部充血。胸部检查提示呼吸进气通畅，但有喘息杂音和尖锐肺泡音。没有增生或渗出迹象。

医生要解答的疑问

可能的诊断是什么？

必须不能忽视哪些严重疾病？

应该考虑病史中的哪些重要方面？

应该做哪些重要的社区和公共卫生问题调查？

什么是恰当的一线检查？

诊断分析

可能诊断

这类男性病人的可能诊断，特别是根据症状突然发生的特点，应该是流感病毒A或B引起的流感。

普遍认为流感的临床诊断标准为：在流感流行期，体温38 ℃以上，并且，至少有下面一种呼吸系统症状，如咳嗽、喉咙疼痛、鼻炎，而且，至少有下面一种系统症状，如肌肉疼痛、虚脱或衰弱、头疼、寒颤或发冷。

应该考虑的严重疾病

肺炎，包括非典型性肺炎；由H5N1流感病毒株引起的禽流感；由冠状病毒引起的严重急性呼吸道综合征（非典型性肺炎）。

应该进一步了解的病史

与职业有关的问题；病人所接触的人，包括传染性病人；本地区传染病流行情况；在国内或国外的旅行情况；家禽、鸟类和其他动物的接触情况，特别是死鸟接触史。

应该调查的公共卫生和社区问题

当遇到这类流感病例的时候，应该考虑到那些能通过人与人接触传染的，或继发流行的致命病毒感染，如H5N1病毒引起的禽流感， 或冠状病毒引起的SARS。因此，很有必要与当地卫生部门取得联系，看是否有其他类似的流感病例已经上报给了有关部门。如果怀疑病人可能患上禽流感，应该马上向卫生部门报告。如果病人曾经接触过死亡的或患病的鸟类，就更支持了最初猜测。

跟踪调查

WW先生曾经接触过一个农场的家庭，这个家庭饲养了鸭子、鸡和猪，家庭中的三个成员被医生确证得了流感，属于当地社区的几个偶发病例。该农场的一只家禽死亡，不过其他家禽看起来还比较正常。

适宜的一线检查

胸部X线检查；聚合酶链反应PCR；鼻咽抽吸物病毒培养。

能否做这些检查，取决于是否能够得到实验室的服务。在有些国家，开发出了A/H5流感病毒（亚洲株）检测技术。如果病人正处于感染期，那么可以在4天内得到阳性结果。

禽流感的并发症

禽流感经常并发肺炎，包括原发的病毒性支气管肺炎，或继发的细菌性肺炎，或者两种肺炎同时存在。肺炎的发展非常快。

禽流感还可能并发心力衰竭，包括造成猝死的中毒性心肌炎、肾衰竭、多系统衰竭以及脑脊髓炎（很少见）。

确诊为H5N1病毒感染病人的死亡率通常要高于50%，而非典的病死率是10%以上。

流感及禽流感的治疗

一般性的支持和健康教育；卧床休息，流食；如果是非典或禽流感，应在医院内隔离护理；应用阿司匹林（成人）和扑热息痛（16岁以下）类的镇痛剂，可以使用奥塞米韦（oseltamivir, 又名Tamiflu）或扎那米韦（zanamivir）这类新的抗病毒药。

H5N1病毒株已经对金刚烷胺（amantadine）和金刚乙胺（rimantadine）产生了耐药性。

后 记

经排除诊断，最后确诊WW先生患的是普通流感，现在已经完全康复。不过，我们要时刻警惕致命的流感病毒株的传染。

特别提示

禽流感：病毒引起的动物传染病，1997年在香港发现人类也会感染禽流感，2003年来在亚洲很多国家严重暴发，对经济、人类健康和生态环境造成重大影响，引起世界卫生组织和各国的高度关注。

非典：由病毒引起，全称为严重急性呼吸综合征（Severe Acute Resporatory Syndrome, SARS），经过近距离空气飞沫、接触病人分泌物传播。诊断标准包括流行病学、症状体征、X线检查等，抗菌药物无明显的治疗效果，需要与普通感冒、流感、细菌性肺炎、艾滋病合并肺部感染、军团病、肺结核、流行性出血热、其他肺部疾患鉴别诊断。

H1N1： 由新型流感病毒引起，也称猪流感，2009年世界卫生组织宣布H1N1流感正在蔓延。――杨 辉

体验全科思维，阅读发现价值

刘薇薇 阅评

Murtagh教授选择的这个案例很有代表性，该案例很清楚地展示了一个全科医生对一个疾病的思考过程，病历叙述完整，诊断与鉴别诊断分析思路清晰，治疗过程很简单，检查也不复杂。除了从医学技术上做了很好的分析以外，还使用了社会学及流行病学等方面的知识，从一个人的疾病考虑到全球及区域性的疾病流行状态。他对传染病的警觉性充分地展现了一位全科医生应具备的责任心及人文素养，不仅考虑到了疾病，还将病人的职业特征、生活环境、社会背景、本地区和世界范围内的疾病流行情况等均考虑在内，并选取恰当的一线检查和治疗方案。从这个病例中可以看出：作为一个全科医生，不但需要广泛的医学知识，还应具备深厚的人文主义精神。

“人文”一词源于拉丁文Humahiras，其核心思想就是“以人为本”，即从人类的角度来思考人。医学的研究对象是人，医学不仅仅是科学，在本质上也是人学，因此，医生在行医时也应该做到“以人为本”。失去了人文关怀的医生，就如同机器的修理工而不是医者。正如西方医学之父希波克拉底所说“医生应当具有优秀哲学家的一切品质：利他主义、热心、谦虚、冷静的判断、沉着、果断”，中国古代对医生也有明确的选择标准：“夫医者，非仁爱之士不可托也，非聪明理达不可任也，非廉洁淳良不可信也。”由此也可以看出，医生在行医时必须以人文为导向。

与专科医生不同，全科医生对病人及其家庭和社会生活背景的了解程度更多、接触时间也更久，这就为全科医生的“人文为导向的行医”提供了更多的机会和能够参考的背景资料，也就相应地要求全科医生在行医时应该更加注重对病人的人文关怀，包括个人、家庭、工作及生活环境、社会背景、心理状况、价值取向、对疾病的不了解和恐惧等方面的理解与关怀。另外，近几年医学界及整个社会在应对SARS、禽流感等新发传染病的经验也告诉我们，全科医生及以其为中心的基层防控网络是预防和控制传染病的中坚力量，主要原因之一也是因为全科医生具备对于整个社区居民提供医学人文关怀的“天时”、“地利”与“人和”。

另外，从该案例的后记中能够看出，Murtagh教授对该病例进行了连续的追踪调查与随访，这也反映出全科医生应该对病人提供连续性的以人文关怀为导向的医疗照顾。

李秋平 阅评

通过详细阅读Murtagh教授对于1例流感病例的全科病案分析，使我对全科医生的临床工作有了更全面的了解和更深刻的体会。

Murtagh教授从1例流感病例着手，首先依据病人的临床症状进行初步诊断，接着详细了解病史（与职业有关的问题、病人所接触的易感人群、本地区传染病流行情况、在国内或国外的旅行情况、家禽、鸟类和其他动物的接触情况等），并进一步详细调查公共卫生和社区问题，结合临床相关检查，做出合理诊断，并给予病人躯体和精神的合理治疗。这看似简单的诊疗流程，却蕴含着对于全科医生临床工作的诸多启示。

首先，成为一名合格的全科医生，除了要具备全面、扎实的医学基础理论知识和临床技能外，全科医生的诊断思维还需要顾及以下几个方面：（1）根据人群的患病与就诊概率，考虑社区最常见疾病；（2）需要排除威胁生命的重大问题；（3）注意多种非特异性症状背后有无全身性、易漏诊的疾患（如抑郁症等）；（4）考虑未分化（亚健康）问题或心理社会相关问题。这就意味着全科医生要有临床流行病学的意识和概念，注意日常诊疗中的疾病谱和各种健康问题的就诊概率，能够根据概率对各种症状作出一般的筛选判断；同时又要对少见问题以及由于社会环境等因素导致患病概率发生变化的疾病保持高度的警惕和敏感，这样的诊断思维可以达到迅速、经济、安全，降低误诊和漏诊几率的效果。

其次，全科医生诊疗疾病是以病人的临床症状、流行病学为基础，进行全面分析，在此基础上得出初步诊断，并要选择最适宜的一线检查以协助诊断。这不但要结合病人的病情，还要考虑到其所在的地域及本人的经济条件，以经济、有效、合理的检查方法为病人服务。

再次，全科医生的诊疗工作要突出整体观念，强调病人这个整体，从宏观上把握病情的发展变化，不但要治疗病人身体上的病痛，更重要的是要做好病人精神和心理上的疏导工作，让病人本人对自己所患疾病有较清晰的认识，对疾病的发病、治疗乃至预后都有较全面地了解。通过治疗期间心理上的沟通，不但能够增进医患关系的和谐，还能让病人消除紧张情绪，积极配合治疗，促进病情的恢复，并加强以后的防病意识。

全科医生的工作涉及到多学科的医学理论、临床实践、社会及地域环境乃至人文关怀等诸多方面，不但要具备全面、系统的临床医学知识，还要具备开阔的临床思路和较强的流行病学意识，集诊断、治疗、预防及人文关怀于一体，为病人进行综合性、持续性、协调性、人性化的医疗服务。全科医生任重而道远，要不断完善自我，全面提高。