破伤风抗毒素引起全身性过敏反应5例报告

【关键词】破伤风抗毒素；全身性过敏反应

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.01.518文章编号：1004-7484（2014）-01-0429-01

我中心近十几年来对560例有开放性外伤，特别是伤口污染明显伤口未及时处理或处理不当、细而深的伤口患者，采用了被动免疫法-注射破伤风抗毒素注射液（简称TAT），引起5例全身性过敏反应，其中过敏性休克2例，现报告如下：

1临床资料

应用破伤风抗毒素注射液前，做常规破伤风抗毒素注射液皮内过敏试验，皮内试验阳性，在前行脱敏注射给药过程中发生全身性过敏反应4例，包括过敏性休克2例，皮内试验阴性注射给药后发生全身性皮疹1例。脱敏注射例中，第1次注射后出现过敏症状1例，第二次注射后出现过敏症状2例，第4次注射后出现过敏症状1例。

5例患者中，既往有青霉素过敏史并且有家庭性青霉素过敏史1例，其他药物过敏2例。

2典型病例

2.1例1：田某，男，45岁。2009年11月12日上午10时，因右足被锈钉刺伤深部，来我中心给予破伤风抗毒素注射液皮内过敏试验，呈阳性，故行常规脱敏注射，当第1次脱敏注射完毕后约10分钟后突感颈部背部奇痒、胸闷、气急、呼吸困难、面色苍白、恶心、呕吐；心率每分钟130次，心音低钝，脉细弱；两肺闻及哮鸣音；极度烦躁不安；全身出大片风团样皮疹，以颈背部、左臀部为重，连成一片。立即左臀部肌注1%肾上腺素0.2毫克，肌注扑尔敏4毫克，肌注地塞米松5毫克。然后用5%葡萄糖250毫升加地塞米松10毫克，静点维持。20分钟后患者呼吸平稳，皮肤搔痒减轻，未恶心及呕吐，全身皮疹大部分隐退，停止应用破伤风抗毒素注射液。4小时后上述症状逐渐好转，收入院治疗。5天后恢复健康出院。

2.2例2：宋某，女，33岁。2011年10月17日，因前额部被椅子撞伤1.0cm伤口，经处置后，给予破伤风抗毒素注射液皮内过敏试验，呈阳性反应，故行常规脱敏注射。当第2次脱敏注射完毕后约5分钟，突感右足底及颈背部奇痒、气急、面色苍白、恶心、未呕吐。心率每分钟120次；心音低钝，两肺闻及哮呜音，全身风团样皮疹连成一片。立即肌注扑尔敏4毫克，地塞米松5毫克肌注。然后用10%葡萄糖250毫升加地塞米松5毫克加葡萄糖酸钙20毫升静点推持。5小时后上述症状渐好转，收入院治疗，4天后恢复健康出院。

3讨论

3.1破伤风抗毒素是一种免疫马血清，对人体是一种异性蛋白，具有抗原性，注射后与患者肥大细胞和嗜碱粒细胞表面的IgE抗体结合，影响其细胞膜的功能，降低细胞浆内的颗粒脱出并释放颗粒内的组织胺、5-羟色胺、缓激肽等活性物质，可导致过敏反应。

3.2皮内试敏剂量应准确。现生物制品提供的破伤风抗毒素针剂分为液体或冻干两种。我中心采用的是液体制剂，每支0.5毫升含500单位。抽取破伤风抗毒素注射液药液0.1毫升加0.9%稀释成1毫升，然后皮内注射0.1毫升，即皮内注射量为15单位，观察20分钟。皮内试敏阳性高。通过这一教训，引起我们重视，参考有关资料现在我们采用抽取破伤风抗毒素注射液药液0.1毫升加0.9%氯化钠注射液0.9毫升稀释成1毫升，在前臂掌侧皮内注射0.05毫升，即皮内注射量为7.5单位。观察30分钟。

3.3皮内试验结果应准时观察。如注射局部皮丘增大、红肿、浸润、硬结大于1.5厘米，红晕超过4厘米，特别是形似伪足或有痒感者，为阳性反应。如注射局部反应特别严重或除局部反应外伴有全身症状，如荨麻疹、咽刺痒、喷嚏等，则为强阳性反应，对这种高敏者可能无法进行脱敏注射，因此不宜强求，应停止使用破伤风抗毒素注射液，以防意外。

3.4脱敏注射指开始应用少量致敏药物，并逐渐增大剂量来中和吸附于肥大细胞和嗜碱粒细胞表面的IgE抗体，直到体内抗体剩余量甚微，不再对治疗量的药物发生反应的一种方法。本文5例作皮内试敏4例为阳性。按破伤风抗毒素注射液常规脱敏注射而引起全身性过敏反应，甚至发生休克。这种方法有待改进。据文献报道将脱敏常规的4次注射法改为5次或更多次注射法，使体内每次释放的生物活性物质再少一些，可能有利于预防过敏反应的发生或减轻症状；若将破伤风抗毒素常规4次注射法改成分5次注射，剂量不易精确。故先在安瓶中加生理盐水2.5毫升，稀释成3毫升，摇匀后，每一次抽将破伤风抗毒素0.2毫升（100单位）加0.9%氯化钠注射液0.8毫升皮下注射；第2次抽取破伤风抗毒素注射液0.4毫升（200单位）加0.9%氯化钠注射液0.6毫升，皮下注射；第3次抽取破伤风抗毒素0.6毫升（300单位）加0.9%氯化钠注射液0.4毫升肌肉注射；第4次抽取破伤风抗毒素0.8毫升（400单位）加0.9%氯化钠注射液0.2毫升，肌肉注射；第5次抽取破伤风抗毒素1.0毫升（500单位），肌肉注射。每30分钟注射1次。

通过上述教训使我们体会到，给患者做皮内试敏或在脱敏注射过程中，除了不能让患者离开诊室，必须有医务人员密切观察，准备好氧气、肾上腺素、抗组织胺、气管插管和静脉注射的肾上腺皮质激素等一切药物和器械外，还必须注意以下几点：①皮内试验必须详细询问既往过敏史，凡本人及其直系亲属曾有支气管哮喘、枯草热、湿疹或血管神经性水肿等病史或对某种物质过敏、或本人过去曾注射过血清制剂者。②询问患者在皮内试敏前24h内是否用过抗组织胺药、钙剂或皮质激素类药物，这些药物会使皮内试敏出现假阴性，影响皮内试敏结果。③皮内试敏阴性患者，不一定表明机体对该药物不过敏，注射破伤风抗毒素后必须观察至少30分钟，无异常情况，方可离开。④对出现全身性过敏反应患者，经治疗症状缓解或消失后，还要留院观察3天，避免症状反复而出现意外。