自体下颌角骨质游离移植隆颏术的实验和临床研究

[摘要]目的：研究应用自体下颌角区骨质游离移植隆颏术的可行性。方法：分为两部分，第一部分动物实验：将小型猪的下颌角截除，并用截除的下颌角骨质移植到颏部，用钛钉固定，术后用三维CT进行效果评定。第二部分，临床应用，在46例应用双侧下颌角截骨术治疗方脸畸形的同时，应用下颌角骨质进行隆颏术，术后随访，观察治疗效果。结果：动物实验中游离移植的骨质完全被吸收。临床病人中73.9%的患者吸收率达到50%以上。结论：通过动物实验和临床应用观察，我们认为临床中应用下颌角截除的自体骨游离移植隆颏术需要谨慎实施。

[关键词]隆颏；下颌角；吸收；游离移植

[中图分类号]R622 Q813.1 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2012）02-0244-03

Experimental and clinical analysis of chin augmentation with mandibular bone

TANG Xiao-jun,ZHANG Zhi-yong,NIU Feng,YU Bing,LUO Jin-chao,GUI lai

（Department of Craniomaxillofacial Surgery,Plastic Surgery Hospital,Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College,Beijing 100144,China）

Abstract: Objective The aim was to study the feasibility of the chin augmentation with the bone from the mandible angle osteotomy. Methods Two parts were including in the article. The first part was animal experiment. The chinese miniatrue pigs were performed the operations of mandible angle osteotomy. The mandibular angle bone was transplanted freely on the pig's mental fixed with titanium nail. After the procedure, the effects were assessed by three dimensional computerized tomography. The second part was the applications in clinique. 46 patients were obtained the operations of the mandible angle osteotomy and chin augmentation with the bone from the mandibular bone. The patients were followed up and checked by X-ray. Results The bones grafted were absorbed totally in animal experiments. Over 50% resorption of the free bone grafts took place in 73.9% of the patients in clinic. Conclusions From the animal experiment and experience in clinic, we consider that the chin augmentation with free bone grafts from mandible angle osteotomy need to be performed prudently.

Key words:chin augmentation;mandibular angle;resorption;free grafting

颏部是直立行走赋予脊椎动物的特殊的礼物，在面部美容与和谐中起重要的作用，是面部变化最为活跃的部位，细微的改变就可以引起人的面部和气质改变。小颏畸形的治疗方法分为隆颏术和颏成形术。对于轻度和中度小颏畸形往往采用隆颏术，对于重度的小颏畸形往往采用颏成形术。在我国“方脸型”的患者也是比较常见的，治疗的方法目前多集中在下颌角体部的截骨缩小，颧骨截骨降低配合隆颏术或颏成形术[1-3]。自1996年开始，我们曾经设想应用自体下颌骨截骨获得的骨质游离移植进行轻度的小颏畸形治疗。初期获得了良好的效果[4]，但是经过长期的观察发现，游离移植的骨质发生了不同程度的吸收。为了能够详细分析该手术方法的可行性，我们分别进行了动物实验和临床病例分析。

1 动物实验

1.1 实验动物：试验用6～8个月中国小型猪（北京农业大学实验动物中）3个。体重20～30kg，雌雄各半。麻醉为速眠新（军事医学科学院军事兽医研究所研制）0.08～0.1ml/kg，配合盐酸氯胺酮注射液（福建古田药业有限公司生产）0.16～0.2ml/kg肌肉注射麻醉。

1.2 实验过程：取下颌下缘切口，逐层暴露至骨面。在下颌角区内、外侧面的骨膜下向上离断肌肉附着，约在下颌神经管下方平行神经管做直线形截骨(图1）。截除骨质仔细保留备用。在猪颏部正中联合部位的龈颊沟处切开粘骨膜，骨膜下剥离显露骨性颏部，将下颌角区截除骨质仔细打磨至适合形状和大小，植于颏部并用钛钉固定（图2）。庆大盐水冲洗，关闭切口。术后3天肌注青霉素240万U。小型猪术前、术后即刻，术后3个月均做头部三维CT重建（西门子Sensation 16排螺旋CT，清华大学玉泉医院）。

1.3实验结果

1.3.1实验动物临床经过：动物第二天均可正常进食，体重逐渐增加，粘膜和皮肤愈合良好，无破溃，感染症状。

1.3.2 三维CT结果：术后即刻三维CT显示游离移植的骨块固定在位，无移动（图3）。术后3个月三维CT显示自体游离移植的骨块发生了完全的吸收，仅钛钉存留（图4）。

2 临床研究

2.1 临床资料：自1996年～2005年，共有46例应用下颌角截骨联合应用截除骨质隆颏术治疗“方脸畸形”伴有轻度小颏的患者。44例为女性患者，2例为男性患者。平均年龄26岁。均无肿瘤，关节病和颌关系紊乱。术前均详细交代过自体骨移植可能发生的并发症，同意手术。

2.2 手术过程：全麻成功后，切取双侧下颌角体部骨质，显露颏部，将所取下角区骨块塑形, 可根据患者要求及其颏部具体情况, 将骨块雕刻成适合形状和大小 置于颏部,用1～2枚钛钉固定。庆大霉素、生理盐水冲洗, 分层严密缝合, 加压包扎伤口。术后应用抗生素3～5天，10天拆线。手术具体过程见我们科室发表的具体文章[4-5]。

2.3 手术结果：所有患者均无血肿、伤口感染、裂开等并发症发生。术后颏部形态满意，面部协调。7名患者术后出现暂时性的下唇麻木，均逐渐恢复，没有出现永久性麻木的患者。但是经过术后5～48各月的随访观察，应用X-线和三维CT检查。骨质发生了不同程度的吸收（图5），有的骨质全部吸收，仅留下钛钉存留，形成所谓的“钛钉隆颏”（图6）。有些患者不得不再此手术，取出钛钉，重新应用高密度多孔聚乙烯（medpor USA）或者硅胶进行隆颏术。46例病例中有5例发生完全吸收，有2例吸收极少(图7）。其余病例有不同程度吸收（图8）。吸收率大于50%的患者占73.9%。我们采用简单的测量方法进行吸收量的测定。即术后即刻X-ray显示自体骨的厚度与术后复查时自体骨厚度比较，测定矢状面骨吸收率。统计吸收率具体数据详见我们前期的工作总结[5]。

3 讨论

3.1 设想及论证：下颌角截骨术和隆颏术是“方脸畸形”患者常采用的治疗方法之一。隆颏的材料有很多：硅胶假体，Medpor假体和自体骨等。异体材料便宜，操作简单，但存在令患者担忧的使用寿命和排异反应等问题。血管化和非血管化自体骨移植一直是骨科重建整形中的“金标准”。自体骨移植最大的缺点是要开辟第二手术区，引起患者额外的损伤，增加并发症发生的几率[6]。因此我们设想应用下颌角截除的骨质进行颏部充填术应该具有很多优点。第一，是患者自身的组织，不存在异物反应，应该可以和受区骨质发生完全的结合。不会移位。第二，下颌角截除的骨质是“医疗废物”，应用其进行隆颏术可以说是“废物利用”。第三，不用开辟第二手术区，无额外的损伤。理论上是一举两得的好方法。但是经过临床和动物实验发现，自体下颌角骨质隆颏术后发生了不可控制的吸收，而且吸收率大于50%的患者超过了一半的患者。在动物试验中，在很短的时间内移植骨发生了完全的吸收，几乎没有给我们进一步研究的机会。为什么动物实验中该骨发生了如此迅速的吸收？值得我们进一步研究。但是通过实验和临床我们得出：该手术方法需要谨慎使用。

3.2 颏部游离骨质移植吸收的机理分析：骨移植吸收的原因有很多，许多学者都做了相关基础和临床分析。移植骨的质量，数量，机械力学特点，受区的软硬组织情况，坚强内固定的具体应用情况和骨的三维结构等等因素都有可能影响骨的吸收[7]。

我们分析在颏部游离移植下颌角区骨质的大量吸收主要是由于下颌角区骨质的构成和组织来源特点。众所周知，人体骨一般是由皮质骨和松质骨构成。皮质骨在外层，致密，结构特点决定了它不易吸收周围的营养成分和血管再通；没有血液的滋养，皮质骨移植后早期不易成活，在移植早期就会引起骨质的大部分吸收。下颌角的骨质大部分是皮质骨，有时含有极少量的松质骨，因此移植后早期就会有大量的骨吸收。骨吸收的几率同样受到骨组织来源的影响，但是影响有多大还有争议。通常上，人们认为在面部应用膜性成骨的骨质移植后吸收率少于软骨成骨的骨质[8]。然而，Ozaki和Buchman等比较了不同来源地皮质骨移植后吸收速度上没有不同[9]。因此目前上还不能肯定本操作中骨质的吸收和下颌角膜性成骨来源这个因素有关。从发育的角度来看，下颌角体部的骨质是膜性成骨，而受区的颏部是软骨化成骨的。是否可间接证明不同来源的骨质移植也可能是骨移植后大量吸收的原因之一？

除上述因素外，分析颏部游离移植下颌角区骨质吸收的原因还包括颏部软组织让性较其他部位差，隆颏后，软组织的压力增加会引起移植骨的进一步吸收。

总之，下颌角区骨质游离移植隆颏术后骨质的吸收具有不可控性。除非有特殊情况或者有进一步的技术改进外，笔者认为该手术方法应该谨慎实施，甚至弃用。

[参考文献]

[1]Gui L,Yu D,Zhang ZY,et al. Intraoral one-stage curved osteotomy for the prominent mandibular angle:a clinical study of 407 cases[J].Aesthetic Plast Surg,2005,29(6):552-557.

[2]归来,邓诚,张智勇,等.口内入路L型截骨术矫正高颧骨[J].中华整形外科杂志,2002,18(5): 288-290.

[3]Gui L,Huang L,Zhang Z. Genioplasty and chin augmentation with medpore implants: a report of 650 cases[J].Aesthetic Plast Surg,2008,32(2):220-226.

[4]罗金超,归来,张智勇,等. 自体下颌骨隆颏术[J].中华整形外科杂志,2004,20(2):104-105.

[5]Tang XJ,Gui L,Zhang ZY. Analysis of chin augmentation with autologous bone grafts harvested from the mandibular angle[J].Aesthtic Surg J,2009,29(1):2-5.

[6]Fowler BL,Dall BE,Rowe plications associated with harvesting autogenous iliac bone graft[J].Am J Orthop,1995,24(12):895-903.

[7]Greenberg AM,Prein J.Craniomaxillofacial reconstructive and corrective bone surgery principles of internal fixation using the AO/ASIF technique[M].New York:Springer-Verlag, 2002,124-127.

[8]Zins JE,Whitaker LA. Membranous versus endochondral bone: implications for craniofacial reconstruction[J].Plast Reconstr Surg,1983,72(6):778-785.

[9]Ozaki W, Buchman SR, Goldstein SA. A comparative analysis of the microarchitecture of cortical membranous and cortical endochondral onlay bone grafts in the craniofacial skeleton[J].Plast Reconstr Surg,1999,104(1):139-147.

[收稿日期]2011-09-15 [修回日期]2011-11-18