低位直肠癌保肛手术围术期护理体会

[中图分类号]R735.37　[文献标识码]B　[文章编号]1672-4208(2010)15-0049-03

近年来，随着人们对直肠的解剖、直肠癌病理认识的提高，手术技巧和手术方法的改进，器械设备的更新，综合治疗的广泛应用，直肠癌外科治疗有了更丰富的内容。在低位直肠癌中选择部分病例进行保肛手术是可行的，保肛手术后患者生存质量明显优于Miles术。我院2000～2009年对低位直肠癌患者进行保肛手术52例，经精心护理，效果满意。现将围术期护理体会报道如下。

1　资料与方法

1.1临床资料本组52例低位直肠癌患者中男33例，女19例。年龄18～71岁，平均(56.8±5.2)岁。肿瘤下缘距肛缘

1.2手术方式在气管内麻醉下，取截石位，下腹部正中绕脐切口，上至脐上2～3cm，下至耻骨联合。淋巴结清扫范围为D2或D3，手术下切缘根据肿瘤情况为1～3cm，再建术式为经捆扎式结肠一直肠(肛管)吻合或者双吻合器法。吻合口部位：低位Dixon术19例，超低位Dixon术21例，Parks术12例。

2　围术期护理

2.1术前护理

2.1.1心理护理因直肠癌患者对手术治疗的效果缺乏信心，担心术后生活质量，从而产生恐惧、焦虑不安等心理反应。针对患者缺乏医疗知识及对手术治疗的顾虑，我们与患者建立良好的护患关系，向其说明保肛手术的安全性及重要性，以解除其思想顾虑和恐惧情绪，使其积极配合治疗与护理。

2.1.2肠道准备术前充分的肠道准备尤其重要，除按一般肠道准备外，应掌握以下几个原则：(1)在术前2d口服肠道抗生素。(2)术前1d口服泻药，同时静脉补液，防止服药后频繁腹泻导致患者脱水及水、电解质紊乱。肠道不完全梗阻的患者口服缓泻剂，切忌服用甘露醇以免发生急性肠梗阻。(3)术前1d晚和术晨行清洁灌肠，低位肿瘤灌肠时应轻柔，切忌粗暴，防止损伤肿瘤组织。(4)注意服用泻药后排便情况、腹部体征变化，有无腹痛、腹胀、肠型及恶心、呕吐。

2.2术后护理

2.2.1一般护理患者回到病房后注意保暖，注意意识、血压、脉搏、呼吸及体温的变化。防止患者麻醉清醒前躁动，拔除重要引流管。麻醉作用尚未完全消失前注意患者，保持呼吸道通畅。迅速、熟练接好各种监测仪器，观察血氧饱和度、中心静脉压、心率、心电图的变化。搬动导致的血压变化应迅速恢复，询问麻醉师是否在用升压药或降压药及术中补液和应用重要药物情况。注意深静脉管的无菌护理及操作，每次输液时接口要仔细消毒，注意抗凝处理，不要形成血栓或者输入空气。穿刺部位定期更换无菌敷料，注意有无皮下气肿和发音变化，以发现有无穿刺中出现损伤。

2.2.2引流管护理低位直肠癌保肛术后有胃肠减压管、导尿管、腹腔或盆底腹腔引流管、肛管等，应保持各引流管通畅，防止患者翻身时各引流管受压、扭曲、堵塞，密切观察引流液的量、色、性状，注意有无活动性出血。具体护理如下：(1)胃肠道减压管：注意保持胃肠减压管在最佳位置，观察引流胃液的颜色、量，有无血色、胆汁、痰液。一般胃液引流量从术后第1～5天经历从1500－2500－2000－1000－500ml的变化，从含有胆汁到没有胆汁。胃液引流量突然减少注意有无引流管堵塞或者负压吸引力太大吸附胃壁，冲洗胃管，调节吸引力。胃管引流出血液注意是否发生应急性溃疡，但注意与门静脉高压导致的胃底一食道静脉曲张性大出血相鉴别。(2)腹腔或盆底腹腔外引流管是直肠癌保肛手术的重要引流管，注意引流物颜色、量的变化。如果引流血液100ml／h，持续3h以上提示发生腹腔或者盆腔内活动性出血；如果引流管内出现尿样液体，表示发生输尿管或者膀胱损伤；如果引流管内流出粪便样液体表示发生吻合口漏。(3)留置尿管：注意保持尿管通畅，每天消毒尿道口。尿量可以反映出体内循环血量和渗透压的变化，尿量减少往往血容量不足，尿量过多为胶体渗透压低或高，如低蛋白血症或者高血糖。(4)支撑管：是低位直肠癌支撑捆扎法中重要的保肛器械，具有支撑、吻合、止血、减压、引流作用。注意保持支撑吻合管在正常位置，不要移位、脱出、定时冲洗，防止粪便堵塞支撑吻合管，尤其术前肠道准备不充分情况下往往有干硬粪便块堵塞在支撑吻合管内口，注意反复冲洗，引流干净，以免影响排气、排便。手术10d拔除支撑吻合管，剪断缝合固定线，管周放入少量液体石蜡油，轻轻拔除支撑吻合管。结扎肠管未完全坏死、离断情况下，剪断与肠管相连部位，注意不要向上推送或者强力牵拉。

2.2.3保肛术后康复及护理患者排气、排便后开始进行护理，超低位结肠－直肠(肛管)吻合术后，吻合口位置低，控制力差，患者排便次数较多，粪便不成形，做好护理和康复非常重要。做好功能评估，是否可以区分排气、排便，便意是否完全控制，控制力及收缩力大小。要经常观察其肠管颜色、温度、水肿、渗液的情况，尽量保持半卧位，使引流通畅，大便通畅，便后用1：5000高锰酸钾坐浴。注意每次排便量、颜色、形状、气味等。用柔软纱布轻轻蘸取周围粪便，喷洒爽肛粉吸取周围液体，保持周围清洁、干燥。口服洛哌丁胺或诺氟沙星止泻及恢复肠道菌群的药物，进食普通饮食后多食用含纤维素丰富的饮食，促进粪便形成，便柱变粗，便量增多。训练患者收缩力和臀部肌肉力量，饮食、排便规律。

2.2.4饮食护理术前口服肠道抗生素，直肠癌根治性切除以后切除部分乙状结肠和直肠，切断了左半结肠副交感神经，结肠－直肠低位或者超低位吻合手术后导致肠道功能发生病理生理变化，需进行相应的饮食调剂。术后早期肠道顺应性下降、吸收水分能力减弱，排便次数增多，粪便不成形，排便量减少。后期肠管蠕动力降低、吸收水分功能恢复，出现圆形干硬粪块、粪便从硬便、软便、半成形以至稀便，需要2～5次完成排便。术后早期少食乳类、豆类、甜食，以减少肠道产气；少食纤维含量高的饮食，避免肠蠕动增加，而使粪便容积增加；同时注意饮食卫生，防止腹泻。后期多食含纤维多的食物，有时需要服用肠管动力药，规律饮食和排便。

2.3术后并发症的观察和护理

2.3.1吻合口瘘是直肠癌保肛术后比较棘手的并发症，本组共有2例发生，1例局部引流自愈，1例横结肠造瘘加引流治愈。早期发现吻合口瘘进行相应的处理，注意体温变化，除外肺部感染、切口感染、膈下积液，体温和血中白细胞升高不能用其他原因解释时应考虑到吻合口瘘的可能。应密切观察引流液的量及性质，引流管有无粪便样液体流出，周围有无疼痛，盆腔有无胀痛，排尿有无困难和疼痛，有无导致吻合口瘘的其他原因如低蛋白血症、肝硬化、术前肠梗阻、肠壁水肿、糖尿病、长期服用肾上腺皮质激素、贫血、手术合并输尿管损伤等。

2.3.2吻合口狭窄直肠癌保肛术后排便次数逐渐增多，有排便不尽感，粪便柱逐渐变细指诊可以发现吻合口狭窄。如果是部分狭窄，可以教会患者自己扩肛的方法，根据大便情况每周扩肛1-2次，同时进行饮食调节，术后尽早形成有形大便通过吻合口，防止狭窄。如果吻合后狭窄严重，狭窄环，或者吻合口漏愈合后形成的狭窄，可以手术松解，严重狭窄甚至需要切除吻合口再次吻合。

3　体会

直肠癌保肛手术率占低位直肠癌的52.6％并且50.0％～60.0％为超低位吻合，直肠癌患者手术病死率0.8％～5.0％，5年生存率54.0％～69.0％。直肠癌外科专业化护理可以促进患者康复，减少围术期并发症的发生，指导术后生活和功能恢复。本组保肛术后患者的护理效果及治疗效果均令人满意。结肠一直肠(肛管)吻合术后功能良好，提高患者生活质量、术后平均住院天数明显少于Miles术，虽与吻合口有关的并发症增多，但随着临床治疗护理经验的积累，手术方式和技能的提高，手术器械不断改进，与吻合口有关的并发症必将逐渐减少。临床护理实践中总结认为，直肠癌外科手术治疗效果，护理起关键性作用，是不容忽视的重要环节。