MRI在乏脂肪肝血管平滑肌脂肪瘤与原发性肝癌鉴别诊断中的价值分析

[摘要] 目的 探讨乏脂肪肝血管平滑肌脂肪瘤与原发性肝癌的MRI表现及特征，以提高两者的鉴别诊断。 方法 回顾性分析经临床病理证实的10例乏脂肪肝血管平滑肌脂肪瘤与40例原发性肝癌的MRI征象。 结果 乏脂肪肝血管平滑肌脂肪瘤T1WI呈低信号，T2WI呈混杂稍高信号，增强扫描病灶呈明显延迟强化，门静脉、延迟期仍呈持续强化。原发性肝癌T1WI呈较低或较高信号，T2WI呈混杂高信号，强化模式为“快进快出”表现。两者的强化特征比较差异有统计学意义（P

[关键词] 乏脂肪肝血管平滑肌脂肪瘤；原发性肝癌；MRI成像

[中图分类号] R735.7 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）12（b）-0097-03

肝脏血管平滑肌脂肪瘤（hepatic angiomyolipoma，HAML）是一种较少见的肝脏良性间叶性肿瘤，由异形的血管、平滑肌细胞和脂肪细胞按不同比例构成。自1992年国内首次报道以来，随着病理学诊断水平的不断提高，近年来报道的例数逐渐增多，但因其缺乏特征性的临床症状及体征，影像学表现多样，尤其是乏脂肪肝血管平滑肌脂肪瘤（fat-deficient hepatic angiomyolipoma，FDHAML）缺乏脂肪组织所表现出来在密度及信号方面的特殊性，与肝癌的影像鉴别诊断存在一定程度的困难。原发性肝癌是肝脏常见的恶性肿瘤，国内外很多学者研究表明肝硬化导致原发性肝癌的发生是从增生结节经过退变结节演变而来[1]，及早发现病灶，明确病灶性质、范围、与周围组织和血管的关系极其重要[2]。本研究回顾性分析10例FDHAML和40例原发性肝癌的MRI征象，以探讨MRI在两者鉴别诊断中的价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2006年8月～2012年6月本院收治的10例FDHAML和40例原发性肝癌患者作为研究对象。FDHAML：男3例，女7例；年龄为18～70岁，中位年龄45岁，均经手术病理证实。原发性肝癌：男33例，女7例；年龄为28～65岁，中位年龄51岁；经手术病理证实18例，经穿刺活检病理证实22例；甲胎球蛋白（AFP）均为阳性，且有乙型肝炎肝硬化病史，24例男性患者有>10年的吸烟或饮酒史。

1.2 检查方法

采用GE 1.5T MR/i型MR扫描仪，体部相控阵线圈（TORSO）。增强扫描使用脉高高压注射器。检查前无需特殊准备，患者仰卧位，训练平静呼吸和屏气。常规SE序列T1WI（TR 400～500 ms，TE 9～14 ms）扫描；加呼吸门控FSE序列T2WI扫描（TR 3500～4000 ms，TE 85 ms）；增强扫描采用屏气轴位LAVA多期动态扫描，每期扫描时间7～10 s，SAT采用SPECIAL抑脂，层厚2.4 mm，先行LAVA蒙片扫描，然后注射对比剂，采用马根维显，剂量15～20 ml（0.2 mmol/kg），经右肘静脉快速团注，注射速度为2.5～3.0 ml/s。延迟10～13 s后嘱患者屏气行轴位LAVA四期动态扫描，包括动脉早期、动脉晚期、静脉期及平衡期。

1.3 资料处理

按病灶形态、信号、强化范围及形态分析，根据MR动脉期-门脉期-延迟期扫描中的信号值和肝脏信号值的比较分为4型：快进快出型（高-低-低或高-等-低）、快进慢出型（高-高-低；高-等-等）；慢进慢出型（低-高-等）及延迟强化型（高-高-高），探讨FDHAML和原发性肝癌的特征表现。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件对数据进行分析和处理，计数资料采用χ2检验，以P

2 结果

2.1 FDHAML和原发性肝癌MRI平扫征象的比较

FDHAML和原发性肝癌的MRI平扫征象（直径、信号、包膜、边界及位置）比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。

2.2 FDHAML和原发性肝癌MRI增强扫描模式的比较

FDHAML增强扫描动脉期病灶呈明显强化，门静脉、延迟期仍呈持续强化，病灶范围减小；原发性肝癌强化模式以“快进快出”表现为主；两者MRI增强扫描征象比较，差异有统计学意义（χ2=44，P

2.3 资料分析的结果

有2例FDHAML术前误诊为原发性肝癌，其中1例患者为体检发现肝脏肿物，当时未引起重视，一段时间后肝区疼痛，无乏力、消瘦、食欲减退、腹胀，无发热、恶心、呕吐，无贫血、黄疸、腹水、下肢肿胀、皮下出血；入院后完善相关检查，无明显异常；术前彩超提示肝内实性占位，MRI考虑原发性肝癌；术后病理诊断为FDHAML；免疫组化：Ki-67

3 讨论

3.1 FDHAML的MRI征象

FDHAML患者多为女性，无肝炎及肝硬化病史，常无临床症状，AFP、CA199及CEA等肿瘤标志物多正常，常于健康体检时发现。近年文献报道，13%～21%的FDHAML患者合并复合型结节性硬化病（TSC）[3]，本研究中未发现合并TSC的患者。FDHAML术前确诊主要依靠影像学和肿瘤穿刺病理活检[4]，影像学表现与其组织构成密切相关，其中血管和成熟脂肪组织的分布是最重要的诊断特征。MRI增强扫描对FDHAML中脂肪成分的检出比CT扫描更敏感，其典型表现为T1WI在稍低信号中可夹杂有点状或小片状高信号；T2WI呈高信号，信号常较混杂。MRI平扫对FDHAML未能发现脂肪成分，致使其无确定的影像学表现，同时FDHAML无特异的血清学肿瘤标志物，术前诊断较为困难，误诊率较高。文中提到的1例术前误诊为原发性肝癌的FDHAML，回顾分析其MRI表现，强化方式还是符合FDHAML征象，动脉期病灶呈明显强化，门静脉、延迟期仍呈持续强化，病灶中心或边缘可见高密度血管影，病灶范围有所减小。

3.2 原发性肝癌的MRI征象

原发性肝癌多数是在肝硬化基础上发生、发展的，由良性到不典型增生再到恶性的过程。本研究显示85%的原发性肝癌病灶为T1WI低信号、T2WI高信号改变。原发性肝癌血供主要来源于肝动脉和异常动脉供血，门静脉血供明显减少[5]，增强扫描呈“快进快出”表现。LAVA序列有明显的优势和应用价值，LAVA能明显提高肝癌的检出率，尤其是在小肝癌的检出上，LAVA序列扫描层厚仅2 mm，因此发现的最小病灶直径为0.4 cm，而2D T1WI增强扫描层厚达8 mm，发现最小病灶直径约5 mm[6]。动脉早期对肝癌显示很重要，可以发现其他影像设备不易发现的小肝癌[7]。假包膜是原发性小肝癌的特征性表现，LAVA可提高假包膜的显示率。本研究显示75%的原发性小肝癌有假包膜，T1WI为环绕高信号结节的低信号结构，T2WI呈内低信号外高信号（内为纤维结构，外为肿瘤压迫的血管和胆管）的双环影，由于包膜内对比剂的扩散和滞留时间长，病灶内对比剂已开始排出，所以包膜呈欠规则的环形高信号[8]。原发性肝癌另一个特征性表现是在T2WI出现镶嵌征，病理上是肿瘤内融合、有活力的结节被薄层纤维分隔所致，病灶越大越易出现，或与肿瘤包膜、坏死和脂肪变性有关，本研究中有4例出现此征象。

FDHAML的MIR平扫缺乏典型的征象，但仔细分析增强扫描，尤其是LAVA扫描能提供一些有价值的影像征象。FDHAML是肝脏的一种良性肿瘤，一般无恶变倾向，因此，若术前能提示诊断或明确诊断者可采用保守治疗，而无需做手术切除。随着介入放射学的广泛应用，先通过血管造影，再进行介入性栓塞治疗也是治疗的有效手段之一。原发性肝癌是常见的恶性肿瘤之一[9]，其早期诊断和鉴别诊断对于患者预后尤为重要。应降低FDHAML的误诊率，避免给患者增加巨大的心理负担。

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（收稿日期：2013-08-26 本文编辑：李亚聪）