下颌阻生智齿拔除128例的临床体会

阻生牙是指由于各种原因（骨或软组织障碍等），能部分或完全不能萌出，且以后也不能萌出的牙［1］。对于已不可能正常萌出，并已龋坏或经常诱发冠周炎，导致邻牙龋坏或吸收，或压迫神经出现疼痛，应拔除［2］。或正畸需要，或可能为颞下颌关节紊乱病诱因者，都要考虑拔除。下颌阻生智齿是口腔科常见病，由于该牙齿周围阻力及牙体本身的解剖变异，拔除时常会遇到困难或发生断根，造成术后感染、肿胀、出血、下齿槽神经损伤等［3］。因此，对2000～2010年128例下颌阻生智齿的拔除进行了临床分析。

资料与方法

本组128例手术患者中，男72例，女56例。年龄18～45岁。近中阻生83例，远中阻生29例，水平阻生4例，垂直阻生7例，颊向阻生3例，舌向阻生1例，倒置阻生1例。

治疗方法：①术前准备：摄X线牙片或下颌第三磨牙口外片，确定阻生智齿的位置，牙根形态及其下颌神经管的关系，并进行阻力分析和拔牙设计。告知患者术中、术后可能出现的并发症及手术风险。让较复杂拔牙难度大的患者签署手术志愿书或拔牙协议书。②麻醉：局部常规消毒后，以2%利多卡因加入1/10万的肾上腺素注射液，作下颌神经阻滞麻醉，以减少出血。③切开、翻瓣：高位阻生一般不需翻瓣，仅需切开覆盖的软组织，切口视阻生的部位而定。一般自磨牙后三角区开始沿颊侧至第二磨牙颈部斜向下前方止于第一磨牙远中龈沟处，翻开黏膜瓣，充分暴露智齿及牙槽骨。④去骨：无骨质覆盖者，无需去骨。对于冠根骨阻力较大的阻生齿，则应适当去骨。去骨的部位和去骨的量应根据骨阻力的位置和大小而定。用骨凿祛除覆盖在智齿上的骨组织，显露牙齿，直接挺出牙齿或将牙劈开，祛除邻牙阻力或根部骨阻力，解除阻力后挺出牙齿，不可用力过猛，以免造成下颌骨骨折或舌侧骨板骨折及邻牙损伤。⑤拔牙创的处理：修正骨创面，彻底刮净残余的骨屑、破碎的牙块或根尖肉芽组织。冲洗拔牙创面，检查创面有无活动性出血，放置碘仿明胶海绵，挤压颊舌侧牙龈，对位缝合创口，放置棉卷咬合半小时。嘱患者手术当日不漱口，不刷牙，口服抗生素预防感染，5～7天拆线。

结 果

127例患者均拔除。1例留有少许残根。拔牙时间5～120分钟。拔牙创局部感染7例，轻微肿痛62例，肿痛明显者18例，干槽症2例，术后出血3例，下齿槽神经损伤2例，下颌骨骨折1例，颞下颌关节脱位1例。

讨 论

智齿拔除术后拔牙创的愈合及并发症的产生与手术切口的大小、去骨的多少、手术时间、拔牙创口的处理有密切关系。一般阻生牙的拔除均有不同程度的局部疼痛、水肿及张口受限、术后感染、出血等并发症。但经过术前的检查及准备，手术中严格的操作及术后护理可大大减轻局部反应及并发症的产生。

术前经临床及X线检查，仔细分析，正确判断阻生的部位，术中采取合理方法祛除阻力，是顺利拔除智齿减少并发症的关键。

麻醉问题：做下齿槽神经，舌神经及颊神经阻滞麻醉时加入少许肾上腺素可增强麻醉效果，减轻术中出血使术野清楚，术后肿胀也减轻。

手术切口：需能充分暴露术野，利于手术，尽量减少组织损伤，保证黏骨膜瓣的血供，切口应便于术后封闭，复位后并有骨质支撑。远中切口勿过分偏向舌侧，以免损伤舌神经及丰富的血管引起出血，影响操作。颊侧切口不宜直达前庭沟底，以免引起颊侧肿胀，张口受限。

拔牙前应做好阻力分析，设计好拔牙方案，切忌在牙齿挺松后发现无法脱位再行劈开术。一般来说，对于牙冠发育沟不清晰或严重龋坏的牙齿预计用凿劈开有困难时，可用涡轮机钻钻开牙齿或在使用涡轮机钻磨出一沟的基础上，再配合骨凿劈开。关于拔牙创面的处理：修正突起的骨尖，彻底刮净残余的骨屑，破碎的牙块或根尖肉芽组织。冲洗拔牙创能消除厌氧环境，清除残余感染，利于创口愈合，防止发生厌氧菌感染。明胶海绵具有止血性，生物相容性，生物降解可吸收性，并有优良的赋形和保形性能，能被血块吸附，并占据牙槽窝内。数日之后被吸收，即可缩小牙槽窝，又可防止感染和出血。碘仿有较强的杀菌消毒作用，对组织刺激性小，减少创面的渗出物，使创面干燥并使创面肉芽组织生长，能很好地预防拔牙创面感染。

并发症的防治：拔牙术中并发症：①翻瓣时出血多：多因局部炎症未控制或磨牙后区切口太偏舌侧，损伤下牙槽血管分支所致。因此，拔牙应在炎症控制后进行。切口勿太靠近舌侧。②邻牙松动及损伤：多由术者操作不当造成，牙挺未插入牙槽窝内，以邻牙为支点撬动。钳拔时，钳喙长轴未与牙齿长轴平行，累及邻牙。严格按要求操作可避免。若发现阻力过大时不可莽撞用力，改用其他减少阻力的方法。③牙槽骨骨折：主要部位是智齿舌侧的骨板，此处骨板的骨质较为薄弱，在做增隙、挺松或以牙钳反复摇动时，易导致牙槽骨骨折。故操作时要用力适当。对于已折断的牙槽骨，只要与骨膜附着面积在一半以上，应尽量保留，手法复位后任其自然愈合；不足一半，因血供不足，难以存活，故应用骨膜剥离器将其游离取下，以免形成死骨，妨碍拔牙创愈合。④下颌骨骨折：发生率较低，但是较严重的并发症。下颌角处骨质较薄弱，当智齿低位阻生时，下颌角的骨质进一步薄弱，加之劈牙去骨的外力作用巨大时，易造成下颌角处的骨折。另外，全身疾病如骨质疏松，颌骨囊肿等也易造成下颌骨的骨折。本组的病例中有1例男性患者，有长期大量饮酒史致骨质疏松，在拔出断根时引起下颌角处骨折。立即行牙颌间结扎固定。⑤软组织的损伤：主要为少量龈瓣覆盖未切开直接拔牙致牙龈损伤或未充分分离牙龈，牙钳钳出时撕裂牙龈。另外，牙挺的滑脱导致周围软组织损伤。对于较小的损伤可不做特殊处理，严重应复位缝合以防术后出血、感染。⑥神经损伤：注射麻药时损伤下牙槽神经。拔牙时牙齿向深部移位进入下颌管内，可造成下牙槽神经及舌神经损伤。本组1例注射麻药时刺伤下牙槽神经。1例舌侧骨板折断损伤下牙槽神经。2例均完全恢复。症状较重者可给予B1、B12等药物治疗，促进神经功能恢复。⑦颞下颌关节脱位：拔牙时张口过大，时间较长，加之劈牙去骨的外力作用，易致脱位。有习惯性颞下颌关节脱位的患者更易发生。本组1例习惯性颞下颌关节脱位的患者发生关节脱位，故在操作时让助手托稳下颌部可预防。

拔牙术后并发症：①术后疼痛和肿胀：可针对各种病因，采取相应的措施，以消除或减少致病因素的影响，适当给予镇痛药和抗生素，以减轻患者痛苦，预防继发感染。②拔牙术后出血：寻找出血的原因，主要为牙龈撕裂未及时处理。本组2例牙龈轻度撕裂，术中未能及时发现导致出血，经缝合后可止血。其次，牙槽窝内残留的炎性肉芽组织未刮除或未刮净可致术后出血。1例牙槽窝内残留肉芽组织导致出血，彻底刮除肉芽组织是有效的措施。③拔牙术后感染：本组7例术后感染。主要由于炎症未彻底控制的情况下拔牙，拔牙创处理不当，残留牙、骨的碎片，炎性肉芽组织清除不彻底，以及机体抵抗力低下等均可致术后感染。在妥善处理拔牙创的基础上，合理的使用抗生素可预防术后感染。④干槽症：干槽症的实质是拔牙创牙槽骨壁的感染。主要为创伤，感染和拔牙窝过大。此外，过度吸吮及全身抵抗力低下等因素对于干槽症的发生也有一定的影响。本组发生干槽症2例。患者觉拔牙创剧烈疼痛。主要原因是拔牙时间长，创伤大。预防方法是术中尽量减小拔牙创伤。牙拔出后，压迫颊舌牙槽骨板复位，拉拢缝合两侧牙龈，以缩小拔牙创，防止血凝快脱落，异物落入牙槽窝。同时，牙槽窝内放置碘仿明胶海绵也可有效地防止干槽症的发生。如发生干槽症应进行彻底的清创，隔绝外界的刺激，促进肉芽组织生长。清创方法：局麻下用刮匙刮除牙槽窝内的腐败坏死物质，不良肉芽组织及死骨，然后以3%双氧水反复擦洗，直至牙槽窝内清洁为止，再以生理盐水反复冲洗拔牙创，放置碘仿砂条。经上述方法处理后，疼痛可很快缓解，10天后取出纱条。

参考文献

1 邱蔚六.口腔颌面外科学［M］.北京:人民卫生出版社,2003,12:64.

2 王翰章.中华口腔科学.北京:人民卫生出版社,2001:2700.

3 邱蔚六.口腔颌面外科学.北京:人民卫生出版社,2001:68-69.