时间：2022-09-02 09:21:02
1、案例
1.1简要案情及治疗经过
某女，62岁，被人发现躺在某地卫生间内，意识模糊，唤之有反应，但无法应答，旁边见一“洁厕灵”瓶。以“自服‘洁厕剂’8小时，神志不清4小时”为主诉车送医院。缘于入院前8小时被人发现躺于卫生间，呼吸急促，脸色惨白，四肢厥冷，颜面、双眼睑可见淤青，无口吐白沫，口舌无咬伤、出血。急送当地医院，途中呕吐2次，呕吐物为咖啡样胃内容物，量约500ml，当地医院考虑“急性洁厕剂中毒”，予制酸补液等治疗，6小时前转诊我院。入院查体：T36.5℃，HR 113次/分，R 16次/分，BP 73/45mmHg（多巴胺、去甲肾上腺素），急性面容，神志不清，查体未能合作，脸部肿胀，可见熊猫眼征，双眼睑肿胀明显，双耳亦见淤青，双下肢可见花斑样改变，前额触及一血性包块，质软。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，呼吸运动未见异常，双肺呼吸音粗，双肺可闻及中等量湿性音，无胸膜摩擦音。心率113次/分，律齐，各瓣膜听诊器未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹稍膨隆，腹部柔软，肝脾肋下未触及，腹部移动性浊音阴性。双下肢无水肿，病理征未引出。辅助检查：床边腹部彩超：未见明显异常。颅脑CT：颅内未见明显血肿征象。于4日后抢救无效死亡。死亡诊断：急性洁厕剂中毒；多器官功能衰竭 急性呼吸衰竭 急性循环衰竭 弥散性血管内凝血 代谢性酸中毒 肝功能不全 胰腺损伤 ；消化道穿孔 腹腔感染 感染性休克；肺部感染 双侧胸腔积液；颅脑外伤 脑震荡；电解质紊乱（高钾、高钠、高氯、低钙）；高甘油三酯血症。
1.2尸体检验
尸表检查：体形肥胖、发育正常。面颈部淤血肿胀，双侧角膜混浊、水肿，睑、球结膜充血水肿。双侧鼻腔有淡黄色液体流出。口腔粘膜挫伤。额部见4cm×3cm的挫伤，可触及头皮下血肿。左面颊部见1.0cm×0.5cm、1.0cm×0.5cm、1.1cm×0.5cm、0.5cm×0.5cm的挫擦伤，并可见散在皮肤水泡。右面颊部见散在大小不等的条片状挫擦伤。枕顶部见12cm×8cm大小的头皮挫伤。颈部未见扼勒痕及皮下出血。胸廓对称，胸部未见明显挫擦伤，双侧肋骨未触及骨擦感。腹部未见损伤痕。左季肋部见4cm×2.5cm范围的皮下出血，左腰背部见两处0.5cm×0.4cm、0.5cm×0.3cm的皮肤水泡。左上臂及前臂分别见1.5cm×1cm大小的皮下出血。右肘部见1.0cm×0.5cm的皮肤水泡。左踝部见2.0cm×0.5cm皮肤水泡及2.0cm×1.0cm的破裂水泡。右小腿上段内后侧见3cm×1.0cm的挫伤。
尸体解剖：双侧胸腔内充满暗褐色污秽液体，双肺表面见食物残渣。心包腔内见少许血性液体，心外膜有较多脂肪沉积，并见斑点状出血食道中下段糜烂、穿孔。腹腔内见少许暗褐色液体及食物残渣，胃体部分见2cm长的穿孔。部分肠管出血坏死。帽状腱膜下弥散性出血，双侧颞肌出血。硬膜外未见出血，硬膜下及脑表面未见出血，颅骨未见骨折。
组织病理学检查：冠状动脉粥样硬化，斑块1级。心肌间质水肿，毛细血管扩张，管腔内见纤维素性微血栓，并可见漏出性出血。部分肺间质及肺泡腔内可见弥散性出血，部分肺泡腔见粉红色水肿液及炎症细胞。肝细胞片状坏死。肾间质水肿，肾小管上皮细胞变性坏死。胃粘膜及粘膜下层出血坏死。小肠粘膜及粘膜下层出血坏死。脑细胞周隙及血管周隙扩大，未见挫伤、出血。
病理学诊断：胃、食道腐蚀性穿孔，急性肝坏死，急性肾小管坏死，多器官功能衰竭，弥漫性血管内凝血。头面部软组织挫擦伤，帽状腱膜下血肿。双侧胸腔积液。肺部感染。
2、讨论
洁厕灵是家庭和公共场所常用的一种洁厕剂，其主要成分是各种无机酸和有机酸、缓冲剂、增稠剂、表面活性剂、香精等，对皮肤黏膜有一定刺激和腐蚀作用。洁厕灵属于强酸，口服可引起中毒，以呼吸道及消化道化学性灼伤常见，严重者可出现消化道出血、胃穿孔、肝肾功能损伤、酸碱平衡紊乱、休克等，甚至多器官功能衰竭死亡。在鉴定工作中亦很少见口服洁厕灵中毒死亡的案例。
本案死者消化道糜烂、出血，食道中下段及胃穿孔，双侧胸腔积液，胸腹腔可见食物残渣。镜下见胃肠粘膜出血坏死，肝细胞呈片状坏死，肾小管坏死，双肺弥散性出血，心肌间质水肿，毛细血管扩张，管腔内见纤维素性微血栓，并可见漏出性出血。据省分析测试中心检测报告，送检洁厕灵为强酸性样品，综上病理检验及洁厕灵成分检测结果并结合案情可认定，被鉴定人系口服强酸性的洁厕灵致上消化道腐蚀穿孔、急性洁厕灵中毒致多器官功能衰竭而死亡。本案死者各脏器具有典型的强酸腐蚀性病理学改变，结合对洁厕灵及胃内容物的比对分析，不难得出死者的死因。本文将此例典型案例加以报道，为今后的鉴定工作提供参考帮助。
参考文献
[1].黄光照主编.法医毒理学.第3版.人民卫生出版社2004.49-51
[2].徐忠诚，王华平，程惠玲 洁厕灵中毒致急性呼吸衰竭1例.《临床荟萃》2010.25（2）：97
[3].张慧英.洁厕灵中毒致急性溶血1例.中国现代医药杂志，2004，6（4）：67.
[4].马燕娟.“洁厕灵主要成分探究”的教学实践与思考.化学教育学2013.7：35-37
[5].张力，康玉杰，曹秀香 1例老年急性洁厕灵中毒的抢救与护理.2010.12（35）：3636