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【中图分类号】 R383.3 【文献标识码】 B 【文章编号】1561-5464(2010)-05 -0478-02
肝棘球蚴病(echinococcosis of liver)又称肝包虫病(hydatid disease of liver )本病是流行于畜牧区的一种常见的寄生虫病,绝大多数是细粒棘球绦虫(犬涤虫)的蚴侵 入人体肝内所致。
目前对该病的治疗,临床上主要采用手术及药物治疗,在手术治疗过程中,主要是采 取包虫内囊摘除术,在以往的手术治疗后,术后残腔积液的形成,一直困扰着临床医师及患 者。我院自2000年至今,对198例肝包虫病患者实施肝包虫外囊敞开内引流术后观察发现, 该术式可明显改善或减少,肝包虫病术后残腔积液的形成,现就该术式在临床中的应用探讨 如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组患者310例,其中,男216例,女84例,年龄16 ～72岁,平 均年龄50.8岁,包虫位于肝右叶者266例,位于肝左叶者34例,包虫直径大于7cm者,248例 ,小于7cm者,62例,单发多子囊包虫病145例,单发单内囊包虫病126例,再次感染包虫病 患者39例,其中17例为术后残腔积液。
1.2 术前检查及诊断 所有患者术前均经肝脏B超检查 定位,部分患者经CT 检查已明确诊断,生化检查了解肝肾功能是否正常,非正常患者需要术前药物调理治疗。
1.3 手术方法 在硬膜外或全麻下患者取仰卧位,选右 上腹腔直肌旁切口,长约15～20 cm进入腹腔后探查,明确包虫所在位置及与周围组织的解剖关系,根据包虫有无并发症而采 用不同的手术方法。为了预防在手术中包虫囊肿破裂,囊液溢入腹腔引起过敏性休克,可在 术前静脉滴注氢化可松100mg或地塞米松10mg。显露包虫囊肿,用厚纱布垫保护好切口与周 围器官,以免囊内容物污染腹腔。用粗针穿刺囊肿并尽量吸净包虫内囊内容物,在无胆汁瘘 的情况下,向囊内注入适量(约抽出液的 2/3)30%氯化钠溶液,等待5分钟后杀死包虫头节 ,如此反复2～3次,再用吸引器将囊内容物吸尽。如囊内容物过于粘稠或有大量子囊,可先 将外囊切一小口,逐步少量地仔细清除内囊内容物,取净后用30%氯化纳溶液或95%酒精溶液 的纱布擦抹外囊内壁,以破坏可能残留下来的生发层,子囊和头节,再以等渗盐水冲洗干净 。检查残腔内有无胆汁瘘,如有明显胆汁瘘,则于残腔内置多孔或双套管引流、关腹,如无 明显胆汁瘘,则于残腔内注入95% 酒精至不溢出残腔为准,保留5min以上,以达到外囊内壁 蛋白凝固之目的,吸净残腔内污物后,将外囊壁可见部分尽量多地切除,以扩大包虫外囊开 口,包虫外囊开口位于肝底部的可将大网膜上移至残腔内,位于肝顶、后部的可直接敞开外 囊,不予以缝合,使残腔自行闭合,术毕,关腹。
2 结果
310例患者中,术后有胆汁瘘置管引流者112例,外囊敞开内引流者198例,术后随访观 察,引流组111例,随访率近100%,内引流组177例,随访率占91.8%,随访时间3mo～1a,观 察中发现,置引流管组,带管引流至残腔闭合,无引流液后拨管,带管时间为1mo～1a,平 均为6mo,外囊敞开组1mo内复查可见少量残腔积液48例,3mo复查可见残腔积液19例,1a后 复查可见残腔积液9例,其中1例为包虫病复发。
3 讨论
肝包虫病术后残腔积液的形成,主要原因是引流不畅及残腔内壁组织液化所致,在以 往传流的手术方法中,对残腔内壁的处理及外囊壁的处理上都存在着缺陷,缝合外囊及残腔 往往导致渗出液不能及时引流,形成残腔积液,据统计我院在2000年前所治疗的260例肝包 虫病中,术后形成残腔积液的发生率在30%左右,自2000年后我院开展包虫病外囊敞开内引 流术后,目前该病种术后残腔积液发生率明显下降约4%左右,分析原因有以下几种:对于残腔有胆汁瘘的患者行残腔内置管外引流,此方法目前临床应用普遍,无需重点 讨论,但对于外囊壁敞开式内引流目前临床较少使用,致于该术式如何应用,其关键在于对 外囊及外囊内壁的处理。
首先,切开外囊壁取出内囊后,外囊壁就形成了一个肝包虫病的术后残腔,通常使用3 0%氯化纳溶液冲洗残腔可导致残留包虫头节脱水死亡,在残腔清洗干净后,再使用95%酒精 冲洗残腔约5分钟以上,使外囊内壁组织蛋白凝固,这样即使有小的胆汁瘘经酒精浸泡后亦 可自愈,此番处理,可使包虫残腔渗出情况降至最低或消失。
其次,包虫外囊壁基本纤维化,多为失活组织,包虫内囊摘除后,外囊壁多塌陷,尽 量切除外囊失活组织及外壁,扩大开口处;对于残腔较大者,可在其内部间断缝合两到三针 ,将其对拢,外口位于腹腔者,可将大网膜固定于外口,若外口位于肝顶,后部位则不予缝 合,使其完全敞开,以便引流。经此处理后的残腔即使有渗出液,亦经敞开的外壁口流出进 入腹腔并被吸收,应注意的是对残腔的处理上一定要仔细、认真,确保不遗漏残存包虫而致 术后种植或引起过敏反应。
另外,目前还有一种新的手术方法,即将外囊整体自肝脏上切除,以达到完全清除包 虫病在肝脏上的占位,该术式多在三甲级医院开展实施,且该术式将包虫病的手术等级提高 到三级以上,手术费用提高很多,对于农牧区的较多患者来说经济负担较重,一般患者不能 承受。
在临床观察中亦发现,198例外囊敞开内引流患者中,术后无残腔感染者,无过敏反应 者,随访中第1个月内复查可见少量残腔积液48例,占24%,3mo复查可见残腔积液19例,占9.5%,1a后复查为9例,占4%,说明残腔敞开内引流术后所形成的积液,经内引流后基 本可自行吸收该术式的应用,其关键在于手术当中的判断及处理残腔的过程,对于有胆汁 瘘,残腔感染者需置管行外引流术。