战胜冠心病 预防是关键

“冠心病”的全称叫“冠状动脉粥样硬化性心脏病”。冠状动脉粥样硬化是全身动脉粥样硬化的一部分。除了冠状动脉以外，其他动脉如脑动脉、肾动脉、四肢动脉等也可发生粥样硬化。动脉上的粥样硬化斑块可以阻碍动脉血流，使该动脉供血的组织或器官发生缺血。这些斑块一旦发生破裂，可使受累动脉完全闭塞而造成组织坏死，严重影响器官功能，甚至可导致死亡。例如，冠状动脉斑块破裂，可引起冠状动脉血栓形成，堵塞冠状动脉，发生急性心肌梗死;脑动脉斑块破裂，则可引起脑动脉内血栓形成，导致脑中风。

动脉粥样硬化形成的危险因素

这些危险因素包括糖尿病、高血压、高脂血症（特别是高胆固醇血症）、吸烟、肥胖（或超重）、高尿酸血症、高半胱氨酸血症等。动脉粥样硬化还可能与遗传因素有关，家族中有早发冠心病（父亲或其他男性直系亲属55岁以前，母亲和其他女性直系亲属65岁以前确诊为心肌梗死或猝死）或脑中风者，容易发生动脉粥样硬化。还有许多外部和内在因素与动脉粥样硬化有关，所以动脉粥样硬化是一种多因素疾病。

动脉粥样硬化形成的原因

在一种或多种危险因素作用下，血中含胆固醇的脂质被氧化，被血中巨噬细胞吞噬。这些危险因素也可使血管内皮损伤，吞噬了脂质的巨噬细胞因而进入血管内膜，在内膜中形成泡沫细胞。泡沫细胞死亡后，其“泡沫”中的胆固醇便游离出来，并沉积在血管内膜中。这些胆固醇可刺激血管壁形成动脉粥样硬化斑块。斑块大致分为两种：①斑块刚形成时，表面没有形成坚固的“纤维帽”，比较松软，容易破裂而发生心脑血管事件（如心肌梗死和中风），称作“不稳定斑块”。②较老的斑块，纤维帽较厚，尽管可阻碍血流，却不易破裂发生心脑血管事件，因而是“稳定的斑块”。

怎样诊断冠心病

针对病情不同，冠心病的具体诊断也有所不同。

稳定性斑块稳定性斑块引起的稳定性心绞痛、胸痛多在劳累后出现，每次持续数分钟，可放射到咽喉部或下颌部，舌下含服硝酸甘油可以缓解。这些患者症状发作时心电图可出现心肌缺血征象（心电图ST 段水平性压低），胸痛症状缓解后心电图可恢复正常。发作性胸痛病人如果出现这种心电图动态改变，心绞痛诊断即可确立。

有些人心电图呈不典型改变，则需做进一步检查，包括动态心电图、超声心动图、活动平板（或踏车）试验、核素心肌显像及冠状动脉造影等。这些检查名称，对冠心病患者及家属来说并不陌生，但它们到底是怎样起到诊断作用的呢？

* 动态心电图（Holter） 这种随身佩戴的检查装置，可及时记录到心绞痛发作时的心电图，还可记录到无症状心肌缺血。

* 活动平板（或踏车）试验 通过运动诱发出心肌缺血的心电图改变而有助于冠心病的诊断。

* 核素心肌显像 通过显示心肌放射性充盈缺损区来发现心肌缺血。

* 超声心动图 心肌缺血时收缩力减弱，心肌坏死后不能收缩，在超声心动图上分别表现为左心室心肌低动力或无动力，这是超声心动图诊断冠心病的根据。为了提高超声诊断冠心病的敏感性，有时需要增加一些诱发试验，如多巴酚丁胺试验。

* 冠状动脉造影 经股动脉或桡动脉向冠状动脉插入导管，并向冠状动脉内注射造影剂，在X线下显示整个冠状动脉及其病变的位置、程度、范围等情况，为治疗和预后估计提供有用的信息。因而这是诊断冠心病的“金标准”。

不稳定性斑块 当冠状动脉内的斑块发生破裂、出血或溃疡时，斑块变得不稳定。病人可发生较长时间（大于20分钟）和较严重的胸痛，且疼痛发作次数明显增多，严重者甚至可发生急性心肌梗死，这在临床上统称“急性冠状动脉综合征”。它包括三种情况：不稳定性心绞痛、非ST段抬高心肌梗死和ST段抬高心肌梗死。①不稳定性心绞痛发作时，心电图有明显的缺血表现，疼痛缓解后心电图上缺血改变可以减轻或消失，但也可以持续存在。因尚未发生心肌坏死，血中测不到心肌标记物磷酸肌酸激酶（CK及CK-MB）、肌钙蛋白（CTnT或CTnI）等。②非ST段抬高心肌梗死时，胸部疼痛持续时间更长，其心电图上缺血性改变与不稳定性心绞痛相似，但更严重，且持续存在，因心肌坏死故心肌标记物从心肌漏出到血中，故可从血中测到这些物质。③当发生急性ST段抬高心肌梗死时，除了剧烈的胸痛症状外，病人常伴有休克、濒死恐惧感，心电图上出现极明显的心肌坏死、损伤及缺血改变，血中心肌标记物也呈阳性表现。急性冠状动脉综合征病人做冠状动脉造影时，常可发现冠状动脉内有血栓形成，冠状动脉腔呈不完全或完全闭塞。

冠心病如何治疗

稳定性心绞痛的治疗 ①抗心绞痛治疗：平时给予硝酸酯类（消心痛、5－单硝基异山梨醇等）、β受体阻断药（如美托洛尔、阿替洛尔等）、钙拮抗药（如硝苯地平、地尔硫 等），可以预防或减轻心绞痛发作。在心绞痛发作时舌下含服或舌下喷雾硝酸甘油，可以缓解症状。②抗血小板治疗：每日给予阿司匹林0.1克。③造影后病变合适者可做冠脉扩张（PTCA）及支架术。

不稳定性心绞痛及非ST段抬高心肌梗死的治疗

①抗心绞痛治疗同前。②加强抗血小板治疗，每日阿司匹林0.3克，或加用氯吡格雷75毫克／日，或加用另一类作用更强的抗血小板药物。③抗凝治疗，可用低分子量肝素0.1毫升／10千克体重腹壁皮下注射。 ④如胸痛症状仍难以控制，可考虑做急诊PTCA及支架术。

急性ST段抬高心肌梗死的治疗 ①尽快开通闭塞的冠状动脉（溶栓疗法、急诊PTCA加支架术）。② 加强抗血小板治疗。③抗凝治疗。④抗心绞痛治疗。通过积极治疗，急性心肌梗死住院死亡率已由20世纪50 年代的30％～40％降至目前的5％～10％。

战胜冠心病预防是关键

冠心病的预防可分为一级预防和二级预防。一级预防是针对目前还没有冠心病的人，通过消除冠心病的种种危险因素，达到预防冠心病的目的。二级预防是针对已患冠心病者，防止疾病进展或再次发生心肌梗死。高胆固醇血症患者，通过降低血中胆固醇可以达到预防冠心病的目的。冠心病一级预防研究表明，通过用普伐他汀或洛伐他汀降低过高的胆固醇可使心肌梗死发生率分别下降31％和36％。冠心病生存研究、缺血性心脏病普伐他汀长期干预研究等证明，用普伐他汀或辛伐他汀降低过高胆固醇，可使冠心病患者再次发生心肌梗死的可能性降低34％和23％。胆固醇和冠心病复发研究更进一步证明，即使血胆固醇属于“正常”范围，用普伐他汀进一步降低血胆固醇，也可使冠心病患者获益，使其再次心肌梗死发生率减少24％；已有冠心病者，一般要将血胆固醇降至180毫克／分升以下，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降至100毫克／分升以下。

目前已有证据证明，用他汀类药物、钙拮抗药（如硝苯地平、氨氯地平、拉西地平等）、血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）可以抑制动脉粥样硬化斑块，使斑块稳定，不易发生心血管事件，并有一定程度的消退斑块作用。针对冠心病的其他危险因素，如用叶酸降低血中同型半胱氨酸。用抗生素降低高敏C反应蛋白（hsCRP）、使用抗氧化剂（如维生素E）等，是否也有预防冠心病作用，目前尚无大规模临床试验结果支持。

冠心病是一种多因素的疾病，目前在病因、发病机理、诊断、治疗、预防诸方面都取得了重大进展，但是离彻底解决还有漫长的路要走。对中老年人来说，控制血压、戒烟、控制糖尿病、减肥、增加运动，对冠心病有积极的预防作用。

专家小档案 柯元南教授，毕业于北京协和医科大学，1982年获德国海德堡大学医学博士学位。现任中日友好医院大内科主任、心内科主任，中华医学会心血管病学分会委员。