溶脂吸脂技术在乳腺癌改良根治术中的应用现状

摘要：结合乳腺及腋窝结构特点，溶脂吸脂技术为乳腔镜的应用创造了必要条件，提供了开放性乳腺癌改良根治术的新思路。减少了术后上肢运动感觉异常及上肢水肿的并发症的发生。本文就此术式的临床应用及安全性加以综述。

关键词：溶脂吸脂技术；乳腺癌改良根治术；乳腔镜；安全性

溶脂吸脂技术发明于20世纪80年代，一直被广泛应用于美容整形技术。后被用于乳腺癌术后患侧上肢水肿的治疗中，将皮下脂肪及聚集淋巴液安全去除，有效缓解了水肿症状[1]。随着乳腺癌临床研究的深入，对乳腺癌生物学行为的认识已形成共识，临床询证医学研究成果使乳腺癌临床治疗效果显著改善。早期诊断率的提高，辅助放疗、化疗和内分泌治疗的进步显著改善了患者的预后。由此带来乳腺癌外科治疗理念和方式的重大变化，从强调规范、彻底的根治性切除术变为在治愈疾病同时注重改善患者术后生活质量。溶脂抽脂应用于乳腺癌根治术中在保证手术安全的同时，更兼顾了功能性。笔者就目前应用现状加以综述。

1溶脂吸脂后腔镜乳腺癌根治术

1.1和腋窝解剖特点 和腋窝内均为实性，没有腹腔一样的直接间隙来供腔镜操作。但是衍生于皮肤汗腺，籍Cooper韧带将腺体固定在浅筋膜的深层与浅层之间，形成两个潜在的间隙，包括皮下间隙和后间隙，而其中多为脂肪组织填充。腋窝内结缔组织和淋巴结之间也是由大量脂肪组织填充。因此，溶脂抽脂之后充入CO2便可形成腔镜操作所需空间，是乳腔镜操作的必要准备。目前乳腺腔镜开展了以下几种主要手术，腔镜乳癌保乳术，腔镜乳癌皮下腺体切除术，腔镜腋窝淋巴结清扫术，乳腺癌的腔镜前哨淋巴结活检术，腔镜乳腺癌内乳淋巴结清扫术[2]。

1.2溶脂吸脂后腔镜乳腺腺体切除术 吸出脂肪后腔镜下切断Cooper韧带、后方的管及边缘与腺体相连的纤维组织，即可完成腺体组织切除[3]。但由于要保证气腔压力，不能大范围切除皮肤，所以有酒窝征及偏斜等肿瘤可能侵及皮下的病例不适合，限制较多。即使把握好适应症，笔者也觉得这样所谓的小切口美容做法相比一侧缺失所带来的毁容，其效果意义一般，而且增加了手术难度和患者经济负担。

1.3溶脂吸脂后腔镜腋窝淋巴结清扫术 对于腋窝淋巴结清扫，吸脂术不仅仅帮助腔镜建立操作空间，而且对于保留腋窝内功能性结构的作用重大。充分吸脂后的腋窝里只剩下纤维网状组织及附着在上面的淋巴结，由浅至深逐个摘除淋巴结，残留的脂肪囊也已经被溶脂液泡得肿胀透明，稍加分离清理后便可见到肋间臂神经，进一步向腋窝方向分离便可见腋静脉，而腋静脉是腋窝淋巴结清扫的重要标志，沿其属支走形可进一步解剖出胸长神经、胸背神经血管等纤维组织。肋间臂神经相比传统手术更易保留，减少了术后上肢感觉运动异常的发生[4]，甚至可以保留更多的腋静脉分支、淋巴回流管道，提高了患侧上肢术后的生活质量。

张键[5]等采用信封抽签法，对267例早期乳腺癌患者随机分组，吸脂腔镜组134例，传统手术组133例。术后随访16～40个月。发现手术时间，术后腋窝引流时间，淋巴结清扫数目，术中出血量，淋巴结状态等均无统计学差异。但腔镜组术后上肢感学异常、淋巴水肿、皮下积液明显少于常规手术组。腔镜组无一例肩关节活动障碍，常规组发生2例。分析原因，抽脂后腋窝血管、淋巴管、神经走形清晰。腔镜清扫时对淋巴管及腋静脉小分支的损伤几率小，回流通路损伤少，而且避免了对腋静脉的粗暴机械刺激所致的术后血栓形成，降低了术中保留肋间臂神经的手术难度，提高保留率。曾繁余[6]等总结分析了使用腔镜行腋窝淋巴结清扫术早期未保留肋间臂神经以及之后保留肋间臂神经的病例，指出溶脂效果是否满意是保留肋间臂神经的关键。王丽杰等[7]对照研究了腔镜组123例，常规组115例，均努力保留肋间臂神经，随访发现肩关节活动障碍、上肢感觉异常及疼痛两组无差异，2年内上肢水肿发生率常规组明显高于腔镜组，有统计学意义。

溶脂腔镜腋窝淋巴结收到良好效果后，骆成玉[8]指出溶脂液中利多卡因不仅能溶脂，更起到了膨胀性局麻作用，可在局麻加强化下行乳腔镜腋窝淋巴结清扫术，不仅临床方便、可行，手术安全性亦可提高，术后恢复快，为日后开展乳腺癌当日手术提供初步临床基础。

1.4溶脂吸脂后腔镜乳腺癌改良根治术的安全性 溶脂吸脂术本属整形美容技术，用于乳腺癌的腋窝淋巴结清扫突破了传统手术要求"整块切除"才能保证无瘤原则的观念，一开始安全性便受到质疑。早在1997年Brun等[9]就97例乳腺癌患者做了前瞻性研究，指出吸脂不会影响腋窝淋巴结形态。近年我国学者进行了方法更为多样严谨的临床研究。有人[10]对照分析了200例早期乳腺癌患者，乳腔镜和常规各100例的腋窝淋巴结清扫术收获的淋巴结总数、转移淋巴结比例、平均每例收获淋巴结数以及平均淋巴结大小方面差异，无统计学意义。两组淋巴结不同形式的病理形态损伤比例差异无统计学意义。

我国同时期有两组学者[11-12]对乳腔镜和常规腋窝淋巴结清扫术后腋窝脱落细胞进行了研究，均发现脱落癌细胞阳性率与术式无关，但郭文斌等进一步指出局部热低渗化疗可降低术后脱落癌细胞阳性率，而且腔镜组中淋巴结转移>3枚的患者脱落癌细胞阳性率明显高于

郭美琴等[13]应用荧光实时定量PCR技术分别检测两组乳腺癌患者术前和术后外周血CK-19mRNA表达。相比传统手术组，乳腔镜手术也不会增加外周血潜伏肿瘤细胞扩散的风险。

然而由于以上研究一直样本量较小，信服度一般。直到2013年骆成玉 等[14]发表了对2003～2005年15家医院1200余例腔镜手术与常规腋窝淋巴结清扫术随机前瞻性研究结果，中期随访5年以上，腔镜下腋窝淋巴结清扫远处转移明显少于传统腋窝淋巴结清扫，有统计学意义。不仅有力支持了溶脂腔镜腋窝淋巴结清扫术的安全性，而且提出先腋窝后乳腺的术式，可以避免挤压肿瘤增加远处转移机会。

通过近20年的研究证明吸脂过程不会增加有转移的淋巴结肿瘤细胞脱落种植的危险、不会对淋巴结的病理学特征产生影响，更不可能干扰淋巴结的病理解剖学研究，也不会增加肿瘤细胞的血行转移。

2溶脂吸脂后开放性乳腺癌改良根治术

2.1溶脂吸脂后开放性全切 标记出切口范围后，在需保留皮瓣皮下注射溶脂液，皮下组织肿胀易于分离，肾上腺素可收缩小血管减少术中出血，加快了手术速度，而且可以切除肿瘤侵及的皮肤，符合无瘤原则。虽然目前报道较少，但笔者所在手术组已进行此类手术200余例，效果良好。

2.2溶脂吸脂后开放性腋窝淋巴结清扫术 在乳腔镜探索发展的同时，不少医师早已意识到溶脂术对于腋窝处理的优势所在，尤其近年对于溶脂吸脂技术应用于腋窝淋巴结清扫安全性逐步得到认可，更多人开始行开放性溶脂腋窝淋巴结清扫，直视下逐个摘除淋巴结。其存在以下优势：视野开阔可保留较多腋静脉分支降低术后上肢水肿可能[15]、不受淋巴结大小影响（腔镜手术考虑穿刺口直径，术前要求患者腋窝淋巴结最大直径均

2.3溶脂吸脂后开放性腋窝淋巴结清扫安全性 此类手术适应症虽然较乳腔镜广，但溶脂吸脂的安全性均参考来自乳腔镜的病例研究结果，而且随访时间均未超过5年，腋窝淋巴结直径>1 cm的病例相关研究较少，另外，是否先行切除每个学者做法不一。有待进一步大样本的长期随访结果。

在利用溶脂吸脂优势的同时，更多的也要注意其本身可能造成的并发症，郭美琴[19]等报道了吸脂粗暴和溶脂不充分反复刮挫，导致术后皮肤表皮水泡，导致皮肤色素沉着或脱失5例，术后蜂窝织炎2例。①腋窝皮瓣分离较薄有利于术后皮瓣贴合，②注射脂肪膨胀液后，皮下水肿容易造成皮下脂肪遗留过多的假象，过分刮吸脂肪可能造成皮肤损伤。所以，在术中每个术者都不可大意，积累经验的同时精细化操作，减少术后并发症。

参考文献：

[1]Brorson H， Ohlin K， Ollson G. Adipose tissue dominates chronicarn lymphedema following breast cancer：an analysis using volume rendered CT images[J].Lymphat Res Biol，2006（4）：199-210.

[2]丁锦辉，罗超英.腔镜技术在乳腺癌手术中应用的研究进展[J].中国微创外科杂志，2010，10（10）：949-951.

[3]范林军，姜军.全腔镜乳腺癌改良根治手术技术[J/CD].中华乳腺病杂志：电子版，2010，4（1）：17-26.

[4]梁阔，康骅，海涛，等.乳腺癌腔镜腋窝淋巴结清扫术中保留肋间臂神经的临床价值[J].中国微创外科杂志，2012，12（6）：518-521.

[5]张键，骆成玉，季晓昕，等.乳腔镜腋窝淋巴结清扫手术可行性随机对照研究[J].中国实用外科杂志，2013，33（2）：143-145.

[6]曾繁余，张显岚，张珊，等.乳腺癌腔镜腋窝淋巴结清扫术保留肋间臂神经的临床研究[J].中国普通外科杂志，2013，22（7）：934-937.

[7]王丽杰，康骅，海涛.乳腺癌腔镜腋窝淋巴结清扫术后患侧肢体功能的评价[J].中国肿瘤临床与康复，2011，18（4）：370-373.

[8]骆成玉.乳腺癌乳腔镜腋窝淋巴结清扫手术的临床实践与思考[J].中华腔镜外科杂志（电子版），2010，3（1）：23-27.

[9]Brun J L， Bellennee G， Rousseau E， et al. Does axillary liposuction modify histologic study of excised lymph nodes？JGynecol Obstet Biol Reprod，1997，26（5）：503-506.

[10]骆成玉，季晓昕，林华，等.乳腔镜和常规腋窝淋巴结清扫淋巴结病理改变的随机对照研究[J].首都医科大学学报，2012，33（1）：63-66.

[11]郭美琴，姜军，杨新华，等.吸脂法腔镜腋窝淋巴结清除术野脱落细胞学研究[J].中华肿瘤防治杂志，2009，16（9）：710-712.

[12]郭文斌，孙宝臣，甘霖霖，等.腔镜乳腺癌淋巴结清扫术腋窝冲洗液细胞学检查的探讨[J].中国肿瘤临床，2005，32（23）：1349-1351.

[13]郭美琴，姜军，范林军，等.腔镜腋窝淋巴结清扫术与传统腋窝清扫术前后外周血潜伏肿瘤细胞的对比研究[J].中华乳腺病杂志（电子版）2007，6（3）：54-59.

[14]骆成玉，乳腺癌乳腔镜腋窝淋巴结清扫手术的临床实践与思考[J].中华腔镜外科杂志（电子版），2013，3（1）：47-56.

[15]王建，王远东.保留神经血管及淋巴管在乳腺癌根治术中的应用[J].实用医院临床杂志，2009，6（3）：79-81.

[16]林宗伟，赖平妹，谢有志，等.溶脂抽脂术用于乳腺癌腋淋巴结清扫可行性研究[J].中国实用外科杂志，2010，30（2）：140-141.

[17]冯铎，陶霖玉，何劲松，等.溶脂抽脂术对乳腺癌手术保护肋间臂神经的探讨[J].中国普通外科杂志，2011，20（5）：478-480.

[18]吴云云，陈少骥，刘鹏飞，等.溶脂液在乳癌腋窝开放淋巴结清扫术中的应用（附34例报告）[J].中国血液流变学杂志，2013，23（1）：121-123.

[19]郭美琴，姜军，杨新华，等.吸脂肪腔镜腋窝淋巴结清扫的技术探讨[J].中华外科杂志，2006，44（11）：757-761.