用PDCA循环法管理电子病案

摘要：目的 通过对电子病案的抽查发现缺陷，运用PDCA循环法，提高电子病案的质量。方法 根据卫生部《病历书写规范》和《潜江市中心医院病历质量考核标准》，对每季度电子病案进行质量评定。结果 电子病案有很多质量问题，应用PDCA循环法提高电子病案的质量。

关键词：PDCA循环；电子病案；病案质量

PDCA循环又叫戴明环，是美国质量管理专家戴明博士首先提出的，它是全面质量管理所应遵循的科学程序。全面质量管理活动的全部过程，就是质量计划的制定和组织实现的过程，这个过程就是按照PDCA循环，不停顿周而复始地运转。PDCA是英文单词Plan（计划）、Do（执行）、Check（检查）和Act（纠正）的第一个字母，PDCA循环就是按照这样的顺序进行质量管理。作为信息和网络技术在病案管理领域的最新形势，电子病案成为医疗信息化建设的重要内容，在各级医疗机构和工作人员推行电子病案是社会的发展趋势，电子病案具有传统病案难以比拟的优势。我院在去年全面启动HIS系统，使我院的管理上了一个台阶，我院今年要进行医院等级评审，为了提高电子病案质量，我院应用PDCA循环法管理电子病案，电子病案的质量有了极大的提高。本文通过对我院2012年一季度、三季度、四季度和2013年一季度的电子病案质量进行比较，显示PDCA管理法卓有成效。

1 资料与方法

1.1一般资料 2012年一季度、三季度、四季度和2013年一季度病案，运行病案和归档病案每位医生各随机抽取2份。

1.2方法 应用PDCA循环法制定目标，通过检查发现问题及时反馈，督促整改，再根据检查结果制定目标，这样循环周而复始。根据卫生部《病案书写基本规范》制定《潜江市中心医院病历质量考核评分标准（2010）》进行质量评价。

2 结果

见表1。

2.1 2012年一季度电子病案缺陷421份，缺陷率为36.8%，2013年病程记录缺陷58份，缺陷率为9.6%。

2.2病案首页缺陷率为18.0%，主要缺陷有：主任未签名，漏填住址，身份证号，电话，联系人姓名，血型，抢救次数，出生年月打印成出院日期。2013年缺陷率为10%。

2.3手术记录缺陷率为15.3%，主要缺陷有：缺手术记录，麻醉记录，无术前小结，术前讨论，手术讨论。手术名称不规范，手术记录中无麻醉方式及记录时间，手术记录不及时，术前讨论格式不规范，无主持人签名及手签。2013年缺陷率为8%。

2.4医嘱单缺陷率为12.6%，主要缺陷有：缺长期，临时医嘱，医嘱中药物无剂型，抗生素滥用，不送药敏试验，无临床辅助检查支持，抗菌药物使用时间长，无更换记录和病原学检查。2013年缺陷率为6.2%。

2.5化验单缺陷率为10.5%，主要缺陷有：粘贴不规范，张冠李戴。2013年缺陷率为5.1%。

3 讨论

我院今年要进行等级评审，按照等级医院评审的要求，医院质量要持续改进。电子病案质量的持续改进，我们运用了PDCA循环法。①我们对2012年的电子病案进行了检查，通过检查结果我们制定了（P）目标：2012年三季度病案缺陷率要降低到30%。年底降低到20%，2013年一季度降低到13%；②目标制定后和医务科联合告知各科室，然后科室去做（D）；③我们的质控医生检查病历（C），将检查结果反馈各科室。最后每季度末汇总，对检查的结果进行处理，成功的经验加以推广：失败的教训加以总结，以免重现，未解决的问题放到下一个PDCA循环。

4 措施

4.1加强医务人员对病历质量重要性认识 为了提高医务人员的法律意识，组织全院医生学习《医疗事故处理条例》。通过我院的实际案例展开讨论，总结经验教训，树立写好病历不仅仅是对患者负责，更是对自己负责，对医院负责的观念。

4.2不定期开展计算机培训 提高业务人员对医院信息化管理的认识，医院信息化是必然的趋势。通过培训使医生的电脑知识完整，打字熟练，节省电脑录入时间。

4.3注重岗前培训 对于新分配医师和进修医师进行岗前职业道德及病案书写质量的培训。

4.4对医师进行病案首页的培训 通过培训，知道损伤中毒原因该怎么填。在培训中穿插ICD-10知识，使医师能正确判断，录入正确的疾病。

4.5加强和科室联系 各科设置质控员，质控医师下科室2次/w，将本周所有缺陷病历返回科室，同时与科室质控员讨论分析原因，提出解决方案。

4.6实行奖惩连带责任 每月的质量简报刊登优秀病历及具体责任人，在医院公共平台上公布每月的质检结果及评分，对运行病历和归档病历中"重度缺陷"病历处以重罚，写的好的予以奖励。检查结果与评优、晋职挂钩。

4.7开展优秀病案展评 每季度举办病历质量竞赛，评议出个人及团体前3名并给予奖励，极大提高了医师的积极性。

总之，提高病案质量是一项常抓不懈的工程，我们医院通过PDCA循环法使病案质量有了极大地提高，但事物是不断发展变化的，旧的问题解决了，新的问题又出现了，只有应用PDCA法无限循环下去才能使病案质量能持续改进和提高。

参考文献：

[1]杨琴，李天资.1300份电子病案环节质量与终末质量缺陷比较分析[J].中国病案，2012，12（7）：21-22.

[2]卫生部.病案书写基本规范[J].卫医政发〔2010〕11号，2010.

[3]赵明.分析缺陷病案提高病案书写质量[J].中国病案，2012，12（7）：23-24.