咽部鱼刺异物420例临床诊治体会

咽部鱼刺异物是耳鼻咽喉科最常见急症之一，是耳鼻喉科医师必须掌握临床技能。临床对于口咽部鱼刺异物多可轻易取出，而喉咽鱼刺异物因解剖位置较深，及患者咽反射敏感，舌体肥厚，舌根淋巴滤泡增生或感染等等个人因素，不易取出，需行咽部表面麻醉，纤维喉镜或硬性70 °喉内窥镜检查，行异物取出术。笔者自2010～2013年共诊治咽部鱼刺异物420例，现将诊治体会报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料 共收集资料完整的咽部鱼刺异物患者420例，男290例，女130例，年龄4～73岁，有70人外院或我院2次以上就诊病史，病程10min～90d。300例有强行饭团、多纤维蔬菜吞咽及喝醋史。鱼刺部位：扁桃体区230例，舌根部80例，咽侧壁46例，会厌谷44例，梨状窝16例，食道4例，鼻咽部0例，伴有患侧感染者15例，咽侧壁脓肿、会厌脓肿、大出血0例。

1. 2临床表现 以上患者均有进食鱼后出现咽部疼痛或咽部异物感，吞咽时明显，90%患者具能描述鱼刺大小、位置。个人症状与鱼刺大小、位置，有无感染有直接关系，经总结咽部中小鱼刺（≤2cm）在患侧无感染情况下，扁桃体区鱼刺异物多轻度异物感，疼痛较轻，吞咽时明显，下极鱼刺疼痛及异物感较重，颈外位置患侧颌下。舌根部鱼刺异物有异物感，疼痛不重，舌体活动时明显，颈外位置舌骨水平。会厌谷鱼刺异物有异物感、疼痛，吞咽时刺痛明显，颈外位置甲状软骨上切迹区。咽侧壁、梨状窝鱼刺异物疼痛较重，异物感明显，颈外位置颈侧胸锁乳突肌中段内侧。食道鱼刺异物表情痛苦，疼痛剧烈，进食困难，不敢吞咽，颈外位置甲状软骨下。咽部鱼刺异物感染者患侧持续中重度疼痛，吞咽时更甚，或畏食，严重者可引起咽侧壁脓肿、会厌脓肿、大出血等并发症。

1.3诊治经过 230例扁桃体鱼刺异物210例在直视下一次取出，16例扁桃体下极鱼刺患者咽反射敏感，给予1%丁卡因表面麻醉后间接喉镜下间接喉钳取出。有4例鱼刺深刺入扁桃体内，病程4～90d，直视下未发现鱼刺，表现为吞咽时患侧扁桃体轻度刺痛，反复多次多家医院就诊，诊断为"慢性扁桃体炎"、"慢性咽炎"、"茎突过长"等疾病，药物治疗效果不佳，来我科经仔细询问病史，有鱼刺异物史，枪状镊轻触探患侧扁桃体，问询患者感觉，定位后，在扁桃体及隐窝内取出鱼刺（

2结果

本组420例咽部鱼刺异物患者均成功取出鱼刺，术中未出现异物掉入气管及下咽入食道现象，有2例鼻腔有少量出血。

3讨论

咽部异物是耳鼻咽喉科常见急诊，鱼刺异物约占咽部异物的90%左右。因咽部粘膜质软，疏松；扁桃体肥大突出及扁桃体窝、会厌谷、梨状窝等隐窝存在，容易使鱼刺异物刺入停留。口咽、喉咽感觉神经丰富，有来自舌咽神经咽支、迷走神经支、副神经及交感神经构成的咽丛[1]，鱼刺异物疼痛敏感，如不及时取出，亦可能引起局部感染，甚至咽间隙感染、会厌脓肿、大出血，严重者可危及生命，对咽部鱼刺异物要重视。要详细询问患者病史及症状，检查时耐心细致全面，易卡鱼刺部位重点检查，不能因患者不配合而轻易放弃。

3.1寻找异物的技巧

3.1.1视诊 ①患者来诊首先看面部表情怎样？若表情痛苦，畏咽、畏言，以手抚喉等表现，喉咽部、食道鱼刺异物或异物后感染可能性极大，而且鱼刺可能较粗大，需小心检查，避免出现继发感染、出血并发症。等若患者表情从容，语言流利，鱼刺异物一般较细小（

3.1.2问诊 ①询问患者吃鱼时间，鱼的种类、大小，鱼刺可能大小。②有无饮酒，卡鱼刺后有无强行饭团、多纤维蔬菜吞咽及喝醋史，有无扣拨咽喉部。③鱼刺哪侧，颈外上下位置，疼痛性质。若诉有异物感，吞咽时刺痛，鱼刺异物可能性较大。

3.1.3检查 ①嘱患者吐干净唾液，平静呼吸，因中下细小鱼刺，有时半透明，灯光照射下不易与唾液分别。②因患者大多是饭后来诊，咽反射较平时敏感，要快速轻柔检查确认有异物侧，压舌板辅助下直视检查扁桃体、扁桃体隐窝、被膜，在间接喉镜下依次检查扁桃体下极、咽侧壁皱襞、舌根、会厌谷、杓会厌皱襞、梨状窝。③若患者咽反射敏感，存在肥胖，扁桃体肥大，舌体肥厚，舌系带过短，颈部粗短，小下颌的诸多因素，不宜反复检查，刺激咽喉部，可表面麻醉下根据个人情况选择纤维喉镜或硬性70°喉内窥镜检查。④扁桃体隐窝、下极、会厌谷、杓会厌皱襞、梨状窝等隐匿部位需仔细检查，以免漏诊。

3.1.4鱼刺取出 选择合适异物钳及检查仪器 ，一般都可以成功取出鱼刺异物。异物取出过程中动作要轻柔、准确、快速，避免造成黏膜划伤，出血等副损伤。

3.2易漏诊部位 扁桃体是鱼刺异物漏诊常见部位，短细、粗鱼刺异物完全刺入扁桃体内或隐窝内，或扁桃体被膜下直视下不能见。会厌谷、梨状窝亦是鱼刺异物漏诊多见部位，因位置较深，有的患者会厌肥大，会厌活动差，舌根肥厚，间接喉镜下会厌谷、梨状窝难以看清。

3.3纤维喉镜和硬性70°喉内窥镜检查选择 对于张口受限，咽反射敏感，表面麻醉效果差，伸舌困难，扁桃体肥大，会厌活的差，会厌谷、梨状窝暴露困难患者需选择纤维喉镜，其它均可选择硬性70°喉内窥镜检查，毕竟纤维喉镜检查需从鼻腔进入，部分患者畏惧，不易接受。

3.4最后探讨如何预防咽部鱼刺异物 ①进食鱼类食物时应细嚼慢咽，不宜说笑，走神。②自感鱼刺异物后不应喝醋，自行手挖，筷子挖弄，不应用饭团、蔬菜强行吞咽，以免鱼刺刺入更深或卡人食道。③卡鱼刺后可用咳嗽，或吞水入口急速呕吐等方法试一下能否将鱼刺弄出。④若粗大鱼刺，经用咳嗽、吐水等方法无果，需尽快到医院就诊，以免耽误病情，导致感染。

参考文献：

[1]黄选兆，汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学[M].北京：人民卫生出版社，1998：329.330.