使用电视胸腔镜法治疗自发性气胸临床分析

电视胸腔镜手术（Video-assisted thoracic surgery简称VATS）被视为二十世纪末期胸外科界革命性的一大突破，是微创胸腔外科应用范围最为广阔的胸腔镜手术。自问世以来， 受到广大医患的认可，迅速的发展， 已成为治疗胸外科疾病的重要方法之一。具有切口小、术后痛苦减轻， 恢复快， 住院时间缩短特点。自发性气胸多见于男性青壮年或患有慢性支所管炎， 肺气肿， 肺结核者， 常无明显诱因， 起病急， 若处理不当， 则可导致复发、感染及肺功能损害， 严重者危及生命。吉林省松原市中心医院自2008年5月～2012年5月行胸腔镜下手术疗法治疗肺大泡40例效果良好， 现总结如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本组40例， 其中男22例， 女4例， 年龄19～72岁， 平均36.5岁。入院后给予胸腔穿抽气25例， 胸腔闭式术排气15例。首次出现气胸17例， 复发性气胸13例， 持续漏气10例， 出现气胸至就诊时间为0.5 h～24 d， 无肺部病变者29例， 既往原发性肺病者11例。其中左上肺病变者21例， 病变位于右上肺者19例。术前均行双肺CT扫描， 均伴有多发性肺大泡， 最少者3个， 多者达10个， 平均直径约3 cm。

1. 2 治疗方法 所有患者均行双腔气管内插管， 全麻生效后， 并给予单侧肺通气， 取健侧卧位。于患侧腋中线第7肋间切口， 使用胸腔镜套管达胸腔后， 导入胸腔镜探查。根据病变部位， 于腋后线第6或第7肋间、腋前线第4或第5肋间， 切开后导入操作套管， 发现粘连带后电灼处理。其中1例患者伴有血胸者， 探查见为粘连带与胸腔壁层胸膜粘连处撕裂导致活动性出血， 立即电灼止血可靠， 探查见到肺大泡后， 在肺大泡基底部钳扎， 提靠向操作孔后。取7号丝线缝合结扎。2例患者多发肺大泡达8～10个， 且肺大泡呈串珠状， 采用另行小切口（6～8 cm）并在胸腔镜导引下， 分别给予7号丝线缝扎基底部， 在麻醉师配合下缓慢给予术侧通气， 检查无有无遗漏肺大泡， 所有患者均达到完全给予处理， 无漏气发生。并给予行胸腔闭式引流术。

2 结果

所有手术患者均于术后第1天离床活动， 并给予进食， 无明显气促、呼吸困难、和发绀， 颈静脉怒张。所有患者胸管闭式引流管均有少量淡血性引流引出， 量约30～100 ml， 均无明显气体引出。均于术后第2天将胸胸腔闭式引流管拔除。均于术后行胸部DR检查及双肺CT检查， 无明显血气胸出现， 术后预防感染及对症治疗， 术后3～10 d出院， 平均住院日为5 d。随访6个月无复发。

3 讨论

自发性气胸是指因肺部疾病使肺组织和脏层胸膜破裂， 或靠近肺表面的细微气肿泡破裂， 肺和支气管内空气逸入胸膜腔。多见于男性青壮年或患有慢支， 肺气肿， 肺结核者。常无明显诱因， 临床表现为气促、呼吸困难、和发绀， 颈静脉怒张以致休克、发病突然、严重影响呼吸和循环系统功能的疾病， 可导致复发、感染及肺功能损害， 严重者危及生命[1]。结合病史、查体及胸部正侧位片及双肺CT扫描， 可确诊自发性气胸。因胸部正位片诊断肺大泡几率小， 无法明确大泡的数量及大小。因此， 所有患者均需行双肺CT检查进一步明确， 防止复发， 及时手术， 减少治疗时间及住院费用。传统手术均给予行剖胸探查术， 且手术时间较长， 切口长， 损伤较大， 对患者呼吸及循环功能干扰较多， 并发症多， 住院时间长及治疗高等因素而受到限制。经前人不断的探索， 如使用胸腔闭式引流加呼吸机正压呼吸、胸腔持续负压吸引、胸腔内注入高渗糖等措施使胸膜粘连、促进肺大泡漏口愈合， 但因复发率较高、治愈率低而无法得到普及。经使用VATS治疗自发性气胸技术后， 打破了传统治疗手段， 此方法安全、可靠、创伤小、治疗确切[2]。适用于治疗：①多发性肺大泡且破裂、持续漏气、所致自发性气胸；②伴有张力性气胸；③伴有胸腔内感染以及出血的、多发性肺大泡或巨型肺大泡。本组1例慢性支气管炎、阻塞性肺气肿并伴有肺大泡破裂持续漏气的患者， 术前给予肺功能分级为Ⅳ级， 经充分术前准备， 采用VATS成功实施了手术。术后根据肺功能分级转为Ⅱ级。分析原因是：经过治疗后， 给予行肺大泡结扎， 使原有肺组织功能得到恢复， 有效气体交换面积得到增加， 所以对肺大泡较大， 且多发者， 应积极手术治疗， 争取使患者早日康复[3]。应用电视胸腔镜治疗术中切口设计原则：①切口不可过低， ②切口间不可相距太近以免器械互相碰撞， ③三个切口间呈三角形排。术中均采用侧卧位， 根据需要进行适当调整。一般做3个lcm长的小切门.将放置胸腔镜的切口选在腋中线至腋后线的第6和第7肋间， 待明确病变部位后再确定另外两个切口的位置， 切口间距l0～15cm， 应呈三角形分布。实行VATS的医生必须熟悉胸内解剖及有丰富的开胸手术经验， 开展VATS前要经过严格的培训， 上台助手也要训练有素、分工明确。

自发性气胸VATS术中常用处置方法有很多， 但有利有弊， 我们应根据术前评估及术中所见大泡的数目、大小、以及术者手术操作训练达到的熟练程度而定。术后应常规给予行胸腔闭式引流术， 使渗出液易于引出。所有患者均达到临床治愈， 6个月随诊无复发。

参考文献

[1]马国栋， 邹卫， 许栋生， 等.全胸腔镜与胸腔镜辅助小切口手术治疗自发性气胸78例. 中国胸心血管外科临床杂志， 2008， 15（2）：156.

[2]曹庆东，何伟，谢志强，等.电视胸腔镜治疗大疱性肺疾病67例.中华胸心血管外科杂志，2007，23（3）：209.

[3]黄孝迈.现代胸外科学. 第2版. 北京： 人民军医出版社， 1997： 383.