恶性青光眼的临床诊治与研究进展

【摘要】恶性青光眼发病率较低、治疗难度大，为特殊闭角型青光眼，此种疾病在发病机制、诊断模式、治疗方法等方面仍然存在较大争议，国内外对此种疾病的各类临床实践与研究从未停止，不断有新的理论成果、诊疗方式出现，为恶性青光眼的预防、临床诊疗工作的改进提供了方便。

【关键词】恶性青光眼；诊治与研究；进展

doi：10.3969j.issn.1004-7484（x.2013.10.825文章编号：1004-7484（2013-10-6250-02

恶性青光眼（malignant glaucoma是一种典型的闭角型青光眼，与睫状环阻滞、房水错流而有关，多在滤过手术后随慢性房角关闭而出现，发病率在闭角型青光眼滤过手术的3%左右[1]，此种疾病自19世纪被医学工作者正式提出之后，逐渐成为医学界研究和报道的重点。患恶性青光眼后，眼压、前房会出现异常，有多种药物治疗及手术治疗方式，效果不一。另外，近年来，国内外在恶性青光眼的发病机制、诊断、治疗方面均有了一定的突破性研究，本文对恶性青光眼临床诊治与研究进展做了简要总结，以期对恶性青光眼的诊疗工作提供帮助。

1恶性青光眼临床诊治进展

1.1诊断进展国内外临床工作者将恶性青光眼归为严重型术后并发症，发生此种疾病的基础是患闭角型青光眼，一般在小梁切除术中或术后、青光眼白内障联合术后确诊率较高，临床上主要对疑似恶性青光眼患者实施前房病变、眼压、眼轴、眼后节病变检查，若经检查证实接受周边虹膜切除术等手术，未见眼后节病变如瞳孔阻滞、晶状体脱位、脉络膜渗血或出血等等，眼压上升21mmHg以上[2]，使用睫状肌麻痹剂治疗效果良好，则可诊断为恶性青光眼。

1.2治疗进展目前的恶性青光眼临床治疗方式主要是药物治疗联合手术治疗，一般首选药物联合治疗，药物治疗效果不佳时，考虑手术治疗。

1.2.1药物治疗根据病情及患者合并症特点选择全身或局部糖皮质激素（固醇治疗；高渗剂治疗；碳酸酐酶抑制剂口服；阿托品眼膏外敷或阿托品眼药水滴眼治疗；连续治疗最多3d，观察治疗效果，观察项目以前方是否变浅、眼压是否升高（以上升25mmHg为准[3]，若发现药物规范治疗下3d仍有前房持续变浅、眼压上升幅度≥25mmHg的现象，则准备手术治疗。

1.2.2手术治疗不同的病情选择不同的手术方式，当前最为常见的恶性青光眼手术疗法有：前段玻璃体切除术、玻璃体腔抽液术、前房成形术、超声乳化白内障摘除人工晶状体植入术、房角分离术等等，若患者在小梁切除术等手术过程中出现恶性青光眼症状，则根据具体病情选择性予以前段玻璃体切除术或者玻璃体腔抽液术治疗[4]；若患者术中、术后有眼压进行性上升、突然出现白内障症状或白内障症状突然加重，则选择性予以前房成形术、超声乳化白内障摘除人工晶状体植入术+房角分离术治疗，若采用前房成形术治疗但手术过程发现前房成形困难，则在前房成形术治疗的基础上辅助前段玻璃体切除术强化手术效果；若患者眼压未见进行性上升、晶状体透明度高，Spaeth分级标准下前房浅Ⅱ-Ⅲ级[5]，则尽快予以前房成形术联合前段玻璃体切除术共同治疗。

2恶性青光眼临床研究进展

2.1发病机制解剖学研究：角膜小、晶状体大、前房浅、眼轴短是恶性青光眼的典型表现。此病的相关国外研究结果显示，眼球小的人群不一定角膜直径小，不能将眼球大小作为角膜、晶状体、前房及眼轴的外在标准。另外，晶状体的实际大小与恶性青光眼的病变并无直接关联[6]。

房水循环研究：睫状体变大、晶状体悬韧带松弛度上升、睫状体前转等都会使晶体虹膜隔发生前移，前房及房角出现明显变化，玻璃体导流能力下降[7]，阻碍房水正常流动，从而向玻璃体之后、体腔内部反流，增加玻璃体内部压力，促使发生更为严重的晶体虹膜隔前移，而玻璃体前后压的差异又会对其导流功能产生更大的影响，如此反复，加重病情[8]。目前，多数临床工作者及研究人员认为恶性青光眼的产生与进展主要与眼部脉络膜扩张有关[9]，但也有部分学者反对此种病变理论，恶性青光眼的具体病变机制仍有待进一步研究和探讨。

2.2临床诊断研究最新的临床诊断研究将恶性青光眼划分为典型与非典型两大类，典型恶性青光眼即最为常见的晶状体原发性闭角型青光眼手术之后发生恶性青光眼症状，其余均视为非典型恶性青光眼（多为外伤、用眼不当、缩瞳剂使用、炎症所致[10]。

最新的临床研究建议采用UB方式检查睫状阻滞以客观判断是否为恶性青光眼。临床使用缩瞳剂会加大睫状阻滞、虹膜阻滞的发生率，若简单实施逆药性反应检查，并不能准确判断是否为恶性青光眼[11]。若仅为一般瞳孔阻滞，可会因缩瞳剂的使用而引发眼压暂时或持续上升，可能发生误诊。UB检查可避免瞳孔阻滞和晶体阻滞房角的混淆，检查过程中可灵敏区分晶体前移度、虹膜变化度、前房变浅度，帮助医务人员辨别是否有睫状体前旋现象[12]。因而，临床上应在使用缩瞳剂之后检查中央前房变浅程度、眼压变化、前房是否消失的基础上，采用UB检查方式[13]，更为精准地实现恶性青光眼的诊断工作。

2.3治疗研究药物治疗是此病的首选疗法，除使用房水抑制剂、房水生成抑制剂、睫状肌麻痹剂等类药物达到基本治疗的目的，还需要大剂量、长时间使用麻痹剂稳定病情。同时，由于患者玻璃体腔存在大量积液，药物联合治疗一般难以达到治愈的目的，需要选择手术或激光治疗。

近年来，恶性青光眼手术疗法除传统常见的前房成形术等等，还有注气术、前房注液术等手术方式。若为有晶体的恶性青光眼，多选用前端玻璃体切割术+人工晶体植入+白内障超声乳化吸除术[14]；若为晚期恶性青光眼，则予以抗青光眼手术+白内障摘除术+玻璃体手术+房角分离前房形成术联合治疗[14]。可见，近年来国内形成了一些新的手术疗法及手术联合疗法，临床上根据实际病情采取相应的手术方式，且不同术式均有并发症发生可能，需慎重选择。