凝血标本不合格的原因分析及解决对策

【摘要】 目的：分析笔者所在医院凝血实验室不合格标本产生的原因，针对问题产生原因采取相应的措施，提高标本的合格率。方法：对2013年10月-2014年3月笔者所在科室送检的9234例住院患者的凝血标本进行统计及原因分析。结果：不合格标本总数为210例，标本总不合格率为2.27%。主要原因为标本采血量少，占不合格标本的77.62%，这其中对结果影响有临床意义的占14.11%。结论：凝血标本的采集、处理等分析前质量控制，对获得准确、可靠的检验结果起着至关重要的作用，分析前阶段的错误带来的影响不容忽视。通过与临床医生联系和及时沟通，针对不合格标本产生的原因对护士进行培训，让每位医务人员都知道不合格凝血标本对结果的影响，从而提高标本合格率。

【关键词】 凝血标本； 不合格原因； 解决对策

中图分类号 R472 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）30-0052-02

分析前质量控制是国内外医学实验室管理的热点，是我国质量管理最薄弱的环节，是影响检验结果的重要因素，也是临床医生和医护人员最难控制，但必须控制的环节。正确的标本采集、运送、接受、处理、保存是分析前质量保证的关键。实验室检测结果在临床中的指导作用愈发凸显，60%～70%临床医疗决策是基于医学实验室检测结果而实施的[1]。凝血项目的检测是用来判断手术患者有无出血倾向，心脑血管患者监测抗凝溶栓疗效的常用指标，为临床诊疗提供可靠依据。凝血项目的检测对采血技术和采血量都要求比较高。不合格的标本直接影响检验结果的准确性。现对笔者所在医院这半年凝血标本不合格标本的情况进行分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析近半年笔者所在医院住院患者的枸橼酸钠（1∶93.2%）抗凝的三利真空采血管采集的凝血标本，分析不合格标本的产生原因和科室来源。

1.2 方法

所有凝血标本均由病房护士采集，临床服务中心的护士运送至检验科。检验科对所有标本执行电子签收和不合格标本识别。完全或部分影响检验结果准确性，干扰检验流程的标本均判为不合格标本，将不合格标本退回临床重新采集。不合格标本的判断标准：（1）抗凝剂和血量比例未达标（血量不足）；（2）标本凝固；（3）溶血；（4）乳糜血；（5）标签与试管不符。对结果影响有临床意义判断标准：参照《全国临床检验操作规程》第3版的标准，PT（凝血酶原时间）参考区间：11～13 s，待测者的测定值较正常对照值延长3 s以上才有临床意义。APTT（活化部分凝血酶时间测定）参考区间：31.5～43.5 s，待测者的测定值较正常对照值延长10 s以上才有临床意义[2]。

1.3 统计学处理

采用SPSS 16.0软件对所得数据进行统计分析，计数资料比较采用字2检验。P

2 结果

2.1 不合格标本的原因分类情况

这半年共检测笔者所在医院住院患者凝血标本9234例，其中不合格210例，不合格率2.27%。在210例不合格标本中，不合格原因比例位居前三位的依次是血量不足、标本凝固、标本溶血，其不合格率分别为77.62%、16.19%、2.38%，详见表1。

在血量不足的163份标本中，将不合格标本检测值与其重新采样后检测的数值进行比较，采用配对t检验方法发现，差异有统计学意义（t=11.84，P

2.2 不合格标本在各科室间分布情况

各科室不合格标本送检率排前三位的由高到低依次是急诊科、儿科、外科，送检不合格率分别为9.07%、7.04%、1.78%，详见表2。采用Person 字2检验，各科室送检率比较差异有统计学意义（字2=80.50，P

表1 本实验室凝血项目210例标本不合格原因分类及构成比

不合格标本原因 不合格标本数（例） 不合格率（%）

血量不足 163 77.62

标本凝固 34 16.19

溶血 5 2.38

乳糜血 6 2.86

标签与试管不符 2 0.95

不合格标本总数 210 100

表2 不合格标本在各科室间分布情况

病区名称 总数（例） 不合格标本数（例） 标本不合格率（%）

急诊科护理单元 683 62 9.07

儿科护理单元 980 69 7.04

外科护理单元 3377 60 1.78

内科护理单元 3316 17 0.51

其他护理单元 878 2 0.20

3 讨论

分析前质控问题越来越受到医务工作者的重视，不合格的标本将直接影响到检验结果的准确性。从患者的准备到检验标本的采集再到标本送达实验室，整个检验前阶段的质量控制是检验质量控制中一个容易被忽视而又非常重要的环节。检验科每天接收的检验标本70%的为血液标本，用不合格的标本进行分析，不仅结果的可靠性会受到影响，还会误导临床诊断，因此标本的质量是检验结果准确的基础。据有关资料显示，临床反馈不满意的检验结果，80%的报告最终可溯源到标本质量不符合要求[3]。分析前质量管理是最容易出现问题、潜在因素最多、最难控制的环节。

3.1 不合格标本的原因分析

从不合格标本原因分类统计中看出，不合格主要原因为血量不足，血量不足对检验结果有重要影响。其次是标本凝固、溶血。这与Romero等[4]报道一致，而与Salvagno等[5]报道不一致。抽血量的多少对凝血检查结果至关重要，对于血液凝固实验来说，当血液和0.129 M或0.105 M枸橼酸钠的比例由9∶1降至7∶1时，APTT（活化部分凝血酶时间测定）试验的结果就会显著地延长；降至4.5：1时，PT试验结果就会显著改变[6]。本实验室凝血检测项目住院患者不合格标本的发生率为2.27%，远高于国外的报道。此可能与护理人员的思维习惯有关，笔者所在科室刚开始做凝血项目时用的是2 ml抗凝管，后又换为3 ml抗凝管，致使标本血量不足成为标本不合格的最主要原因。

从不合格标本科室分布统计中看出，不合格标本主要发生在急诊科、儿科。造成急诊科标本不合格的原因可能是由于患者病情紧急，抽血采集匆忙，且多发生于半夜等。造成儿科标本不合格原因是由于小儿主动配合差，血管细，血量少，采血难度大等。此外，护理人员对凝血检验的原理认识不到位，采血技术不熟练，对凝血标本采血量不足、采血过程不顺利、给凝血结果带来的影响了解不够等是造成标本不合格的重要原因。

通过上述分析总结不难看出，不合格标本的发生主要出现在标本采集环节。一个完整的分析前检验阶段的流程为：医生选择正确的项目――开申请单――患者准备――护士采取标本――护士或卫生员运送标本――实验室接受与处理标本[7]。标本采集是临床工作的重要组成部分，是标本质量控制的关键环节，而标本质量是保证检验结果准确的基础。不准确的结果直接影响到手术患者的麻醉方式、抗凝溶栓患者药量的增减等，对临床治疗具有重要影响。

3.2 解决对策

为了提高凝血标本的合格率，减少医生、护士和检验人员的重复工作。采取了以下措施。

3.2.1 加强分析前质量管理措施 笔者所在科室按ISO15189对分析前质量控制的严格要求，制定《静脉血标本的采集与处理程序》的作业指导书。临床工作中严格按照标本处理的管理思路进行：写我要做的（标准、规范、流程）做我所写的（SOP）记我所做的（SOP记录）查我做过的（监督）纠我做错的（纠正措施）防我再错的（预防措施）。专门聘请BD公司的专业老师对全院低年资医生、护士、新上岗人员、进修医生、实习生进行岗前培训。为避免因采血量不足而产生大量不合格标本，笔者所在医院将采血管统一更换为BD公司的无死腔采血管。

3.2.2 加强与临床科室及时有效的沟通 从2014年1月起由专人负责整理和分析不合格标本的相关数据，每周护理工作会上进行反馈。对于不合格标本率高的科室由检验科人员对当事人进行专人专项培训。详细讲解不合格标本给临床工作带来的影响，让护士从思想上重视标本采集工作，认真执行标本采集标准操作规程。此外，医院对标本送检人员统一管理，要求其在指定时间内将标本送到检验科。

3.2.3 加强质量督查 在笔者所在科室内部定期抽查，对不合格标本严格把关，避免不客观结果返回临床。对于出现不合格标本多的临床科室，发挥护理部的监管职能，笔者所在医院检验科联合护理部定期组织采血相关知识的考核，强化细节管理。

综上所述，凝血项目的检查越来越受到临床的重视，而且已成为术前筛查的必要指标，其结果的异常受到广泛关注。笔者所在医院将凝血五项：PT（凝血酶原时间）、APTT（活化部分凝血酶时间测定）、FIB（纤维蛋白原）、TT（凝血酶时间）、DD（血浆D-二聚体）和血小板计数作为评估凝血功能的主要指标。由于凝血机制复杂，出凝血知识专科性很强，大部分临床医师及护理人员对于结果值的干扰因素知之甚少，如果再对采集检测过程把关不严，致使不客观的结果返回临床，会造成许多不必要的会诊、检查、治疗，延误患者病情，增加患者治疗成本。其实住院患者中（血液科除外）真正原发于凝血系统的疾病发生率是很低的，临床中异常结果出现后要根据患者的情况综合考虑，如果没有能够合理解释异常结果的原因，则要仔细排查其他影响结果的干扰因素，减少因实验误差导致手术延误、过度治疗的情况[8]。也就是说，凝血指标异常只是“现象”，要透过现象看本质，分析异常结果出现的真正原因。这也给护理人员、检验人员以及临床医师提出更高要求，要重过程，严把关，看本质，这样才能真正做好临床服务工作，才能更快速、更准确、更有效的把握疾病，帮助患者恢复健康。

参考文献

[1] Forsman R W.Why is the laboratory an afterthought for managed care organizations[J].Clin Chem，1996，42（5）：813-816.

[2]叶应妩，王毓三，申子瑜，等，全国临床检验操作规程[M].第3版.南京：东南大学出版社，2006：210-211.

[3]尹秀云，陈建魁，曾利军，等.临床微生物培养不合格标本的特点及解决对策[J].国际检验医学杂志，2012，10（20）：2499-2501.

[4] Romero A，Munoz M，Ramos J R，et al.Identification of preanalytical mistakes in the stat section of the clinical laboratory[J].Clin Chem Lab Med，2005，43（9）：974-975.

[5]Salvagno G L ，Lippi G .Prevalence and type of pre-analytical problems for inpatients samples in coagulation laboratory[J].J Eval Clin Pract，2008，14（2）：351-353.

[6]丛玉隆，秦小玲，邓新立，等.现代医学实验室管理与实践[M].北京：人民军医出版社，2008：121.

[7]尹畅，董四平，隋霞.医院检验标本分析前质量-成本模型初步研究[J].中华医学检验杂志，2013，26（36）：380-381.

[8]顾冰，郑明华，陈兴国，等.检验与临床的沟通[M].北京：人民卫生出版社，2011：69.

（收稿日期：2014-06-04） （编辑：金燕）