毒性弥漫性甲状腺肿18例临床分析

关键词 Graves病 GD

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.06.151

甲状腺功能亢进是临床内分泌科最常见的疾病之一，其中以毒性弥漫性甲状腺肿(又称Graves病，简称GD)最多见，是一种自身免疫性疾病,临床表现并不限于甲状腺，而是一种多系统的综合征。2005～2008年收治GD患者18例，现将其诊治资料分析如下。

资料与方法

一般资料：18例患者，男3例，女15例；年龄20～40岁10例，40～60岁6例，＞60岁2例；病程3个月～1年。

诊断：根据患者高代谢症侵群，特征性眼征与特征性甲状腺肿大，结合甲状腺超声检查，甲状腺功能试验(FT3、FT4、TSH、TT3、TT4、TPO、TGAb),十二导联心电图，血常规，肝功能包括草氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、血清总胆红素、血清总蛋白、白蛋白及白蛋白与球蛋白比例。甲状腺无肿大2例，甲状腺Ⅰ度肿大10例，Ⅱ度肿大6例；典型病例10例，不典型病例8例；误诊时间3个月～1年。其中误诊为心脏病8例，肝功能损伤4例，眼病4例。

治疗：18例患者首选甲硫咪唑抗甲状腺药物治疗，30～45mg/日,分3次口服，小檗胺片，预防粒细胞减少；心率＞100次/分，予心得安片30mg/日，口服。初治期1周后复查血常规。以后每个月复查甲状腺功能，肝功能，血常规，随着症状好转，静息心率减慢至每分钟80次左右，T3、T4、TSH接近正常时，继续用原剂量1～2周，以后每1～2周递减一次，每次减少量5～10mg，逐步过渡到维持量。维持量有个体差异，常为治疗量的1/3～1/6。当甲状腺功能正常、甲状腺肿缩小、杂音消失后再减少维持量，每日2.5～5mg，继续巩固治疗3个月左右，然后停药。故总疗程至少1年以上，一般为1.5年，有的达2年或更长，并要做到疗程中不间断服药，治疗期和停药后不摄入含碘多的食物，以利控制及减少复发。停药后每3个月随访，随访时间1年，总观察疗程为3年。

结 果

治疗期间2例因甲状腺Ⅲ度肿大，药物减量后甲亢症状复发而行手术治疗，2例停药观察3～6个月复发，又予小剂量维持，症状得到控制。

讨 论

甲状腺功能亢进是由于人体内的甲状腺合成和分泌过多的甲状腺激素引起身体神经、心血管、消化等系统的兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组内分泌疾病的总称，它是内分泌病中的常见病，患病率2%左右。毒性弥漫性甲状腺肿是临床上最常见的甲状腺性甲亢，临床表现为累及包括甲状腺在内的多系统的综合征群，包括高代谢症侵群、弥漫性甲状腺肿、突眼症、特征性皮损和甲状腺肢端病，由于多数患者同时有高代谢症和甲状腺肿大，故称为“毒性弥漫性甲状腺肿”。上述典型临床表现易于诊断。某些患者临床症状不典型，仅表现为不明原因的疲乏、消瘦、焦虑、失眠、胸闷、周期性低钾麻痹，经血常规、生化检查排除器质性疾病而避免误诊［1］。如由于低热、多汗、心动过速、消瘦，需与结核病鉴别；以腹泻为主的患者易误诊为慢性结肠炎；老年性甲亢常有淡漠、厌食、消瘦突出，易误诊为癌；甲亢伴肌病者需与家族性周期性麻痹和重症肌无力鉴别。因此临床医生应对主诉繁多、单一系统疾病治疗疗效差的患者应常规做甲状腺功能筛查，以避免误诊误治。

毒性弥漫性甲状腺肿一旦确诊应积极治疗，包括适当休息，补足热卡、蛋白质及多种维生素，应禁食海带、海鱼、海蜇皮等含碘高的食物，病情减轻后适当控制饮食。应用于甲亢治疗的药物有多种，主要是影响甲状腺激素的合成和分泌，常用的抗甲状腺药物分为硫脲类和咪唑类，其作用机制是抑制甲状腺的过氧化酶，抑制碘有机化和碘-酪氨酸偶联化，从而抑制甲状腺激素的合成［2］。临床上常用的硫脲类以丙基硫氧嘧啶为主，粒细胞减少发生率较低，但部分可引起肝功能损伤［3］，咪唑类以他巴唑为主，可引起粒细胞减少，肝功能损伤较少。两者均可致药疹，轻者不必停药，重者应立即停药，改其他方法治疗。用药疗程适当延长，可降低甲亢的复发率［4］，这与此组药物可抑制免疫球蛋白的形成，抑制淋巴因子和氧自由基的释放，使甲状腺肿淋巴细胞减少，血TsAb下降有关。对于不能耐受ATD治疗或反复复发，甲状腺肿大者可分别根据不同适应证选择131I治疗或手术治疗。

参考文献

1 赵学伟,张妍,周伟,等.甲状腺机能亢进728例误诊分析［J］.中国实用内科杂志,2001,21(7):569.

2 陈灏珠.实用内科学［M］.第12版.北京:人民卫生出版社,2005:5.

3 张永姣.甲状腺功能亢进伴轻度肝功能损害患者的ATD治疗观察［J］.浙江临床医学,2005,7(8):844.

4 施华,成兴波,金皆怡.Graves病患者外周血T细胞亚群变化意义［J］.中国实用内科杂志,2001,21(9):539.