探讨内镜治疗大肠癌手术的临床观察

【中图分类号】R735 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2011)10－0060－01

【摘要】目的：探讨内镜治疗大肠癌手术的临床观察。方法：我院于2008年3月至2011年7月对100例大肠癌患者进行手术，采用内镜手术治疗大肠癌患者。结果：在100例介入操作中,完全切除率达82%,治愈切除率达79%。结论：加强早期大肠癌生物学行为的研究,规范早期大肠癌的诊断标准,开展早期大肠癌内镜治疗等微创治疗的多中心、 大样本,以获得广泛的循证医学依据 ,并以此指导临床实践,提高我国大肠癌的总体诊治水平。

【关键字】大肠镜；治疗；大肠癌手术；临床观察。

大肠癌是严重威胁人类健康的恶性肿瘤之一,在美国大肠癌居恶性肿瘤发病率与死亡率的第 2～3位。近十多年来,我国大肠癌的发病率呈逐年上升趋势,上海地区大肠癌已列恶性肿瘤发病率的 3～4位,已经接近西方发达国家水平。近年来大肠癌的诊断、 治疗有了长足的进展,但大肠癌的总体疗效并无明显改善。在国内,大肠癌手术后总体 5年生存率徘徊在 50%左右。与其他肿瘤一样,提高大肠癌总体疗效的有效途径是大肠癌的早期诊断与早期治疗。根据日本大肠癌研究会的规定,早期大肠癌 ( early2stage col orectal cancer)是指病变局限于黏膜及黏膜下层的大肠癌,不论病灶的大小及有无转移。早期大肠癌的 5年生存率可达90%以上,而进展期大肠癌的 5年生存率仅为 50%～60% ［1］。我院于2008年3月至2011年7月对100例大肠癌患者进行手术，根据上述情况我们采用内镜手术治疗大肠癌患者，现报告如下：

1 临床资料

1.1 一般资料：我院于2008年3月至2011年7月对100例大肠癌患者进行手术，其中100例大肠癌患者中男性58例, 女性42例。年龄27岁~ 72岁,平均62岁。

1.2 内镜下诊断： 内镜在早期大肠癌的检出率极高 ,其优势是在直视下观察并可取活检。目前临床应用较多的是纤维结肠镜及电子结肠镜。内镜诊断早期大肠癌 ,应注意观察病变的大小、表面情况、颜色、质地、易出血性、边缘及皱襞集中情况 ,注气与吸气后病变形态变化以及基底部注射生理盐水后病变能否被举起,即有无非举起征(non - lifting sign ,NLS)等,以便与腺瘤等进行鉴别并对其深度进行推断。为了便于发现病变 ,更清楚地观察粘膜细微变化,以及确定病变的深度和范围 ,现已相继开发出一些新技术和特殊功能的内镜。

1.3 内镜下分型:内镜下分型［2］早期大肠癌内镜下肉眼形态分型参照早期胃癌进行分型。基本分型:息肉隆起型(Ⅰ型) , 无蒂息肉( Is)型、又细分为有蒂息肉( Ip)型、亚蒂息肉( Isp)型;表面型(Ⅱ型) ,又细分为表面凹陷(Ⅱc)型、表面隆起(Ⅱa)型、表面平坦(Ⅱb)型、表面隆起中心凹陷(Ⅱa +Ⅱc)型和表面凹陷边缘隆起(Ⅱc +Ⅱa)型。Ⅱ a + Ⅱc 型有两种情况 , 一种为隆起表面Ⅱa合并Ⅱc型,另一种为凹陷型转变而来。Ⅱc +Ⅱa型的周边隆起是由增生的粘膜构成。在早期大肠癌中通常见不到有深溃疡的 Ⅲ 型。新增分型:表面隆起伴假性凹陷(Ⅱa + dep)型、直径 >10mm侧向发展的表面隆起也称侧向生长型(LST)或a 结节集簇型(laterally spreading tumor)、Ip顶部浅凹陷(Ip +Ⅱc)型。

2 方法

2.1 大肠癌内镜下治疗：内镜下黏膜切除术(Endoscopic Mucosal Resection, EMR)［3］适合于m癌和sm1癌(或sm微小浸润癌)。一次切除适合小于2 cm的病变,切除范围应大于肿瘤边缘正常组织;分次切除适合大于2 cm、肠道弯曲部或皱褶部的病变。EMR一般与黏膜下注射术联合应用。黏膜下注射的作用是使病变隆起利于完全切除,并排除黏膜下侵犯的病变(此时黏膜不能隆起),此外还可以防止穿孔。注射液一般都采用含有肾上腺素的生理盐水或单纯生理盐水 ,注射剂量从 2 ml到30 ml 不等,并且可以在操作过程中随时进行补充注射。注射后病变未隆起为非提起征(Non Lifting Sign)阳性,说明病变不能与固有肌层分离,侵及Sm层以深 ,不能行EMR治疗。

3 内镜治疗结果

100例大癌内镜治疗术式, 黏膜下注射后黏膜切除术15例(Isp型15例),直接高频电摘除术10例(Ip型长蒂10例), 黏膜下注射后黏膜套扎切除术16例（IIa型10例、IIa+IIc型6例，黏膜下注射+透明帽后黏膜切除术36例(Ip型短蒂15例、Isp型11例、Is型10例),黏膜下注射后黏膜分块切除术15例(Is型10例、LST型5例)。平均手术时间为 90 分钟，平均切除直径为38 mm （20～150 mm)。术后发生穿孔10 例(5%),出血4例(2%),只有1例需进行急诊手术。在100例介入操作中,完全切除率达82%,治愈切除率达79%。内镜切除标本进行顶基纵行连续切片病理组织学检查,内镜切除对大型浅表结直肠肿瘤的治疗是有效的,且完全切除率高,创伤小（见表1）。

4 结论

展望 21 世纪大肠癌外科治疗的前景,应在以下几方面拓展工作:(1)探索更为敏感的大肠癌标志物 ,提高早期大肠癌的检出率。CEA mRNA 是一种新近发现大肠癌标志物 ,用 RT - PCR法定量检测尤为敏感 ,可望用于大肠癌的早期诊断。(2)全面估计复发因素 ,选择适合个体的手术方式。分子生物学研究提示 ,大肠癌若 p53、 Bcl2、c - Myc等基因表达阳性、 DDC 基因表达阴性或18号染色体长臂区域上的等位基因杂合性缺失(LOH)等提示术后容易复发。但是否可用于临床预测复发,还有待于进一步研究。(3)规范操作,在确保生存率的前提下努力提高生存质量。(4)切实开展以化疗和放疗为主的综合治疗。(5)术后严密随访 ,对局部复发或肝脏转移者采取积极治疗。从而进一步提高大肠部的远期疗效。

大肠癌的早期诊治对预后至关重要。尽管近年来大肠癌的早期诊治取得了明显进展 ,但目前对早期大肠癌的诊断仍需以病理检查为依据 ,多种检查技术相配合 ,不断提高内镜下识别早期大肠癌特别是 II型早期大肠癌的水平与掌握各种特殊内镜及方法的能力 ,方能提高早期大肠癌的诊断水平;内镜下对部分早期大肠癌进行切除治疗较传统的外科手术创伤轻微 ,在不影响疗效的情况下应提倡。但我们应该清晰地认识到,早期大肠癌的内镜治疗的基础是及时发现并诊断早期大肠癌 ,这仍然是我国大肠癌防治工程的薄弱环节,应引起高度重视。应加强早期大肠癌生物学行为的研究,规范早期大肠癌的诊断标准,开展早期大肠癌内镜治疗等微创治疗的多中心、 大样本,以获得广泛的循证医学依据 ,并以此指导临床实践,提高我国大肠癌的总体诊治水平。

本临床观察可知：通过采用内镜手术治疗大肠癌患者，内镜切除标本进行顶基纵行连续切片病理组织学检查 ,证实100例均属完全切除,完全切除率为100%。

参考文献

［1］ Parkin DM,Bray F,Ferlay J,etal.Global cancer statistics,2002［J］.CA Cancer J Clin,2005,55:74-108.

［2］ 林三仁.消化系统疾病电子内镜图谱［M］.北京:北京大学医学出版社 ,2003. 216.

［3］ 项平,保志军.大肠疾病诊断与治疗进展［M］上海:上海科学技术文献出版社 ,2005.338.

作者单位：411400 湖南省湘乡市第二人民医院

（上接第68页）

5 溶栓治疗中常见的并发症

5.1 再灌注损伤:溶栓后的血管再通，可能由于兴奋性氨基酸毒性、钙离子超载、氧自由基增多等因素导致脑组织再灌注损伤。

5.2 脑出血:发生梗塞后远端的血管内皮细胞缺血缺氧从而造成损伤，血管再通后将在血压的影响下导致血细胞渗出。各研究结果的有症状的脑出血及出血转化率有较大偏差。原因可能是因为有些患者合并应用肝素、血压没有控制在适宜范围内、患者的基础凝血功能发生障碍等 。

有研究显示中老年的男性患者如若合并有糖尿病，则发生脑出血的可能性较其他患者大。高血糖引起的血管病变是高血糖患者溶栓治疗出血几率高的重要原因.

5.3 脑组织以外的部位出血: 如口腔出血、皮肤粘膜出血、血尿等，对于应用不同的治疗方法，要有其特别注意的地方，如在有些治疗中患者应注意避免插尿管、测肛温等操作，有些治疗可引起低纤维蛋白原血症，因此应监测纤维蛋白原水平的高低。对于急性脑梗塞的预后，受到许多因素的影响，如高血糖、高龄、病情严重程度、血压控制程度、溶栓药物剂量的大小等。在CT诊断有早期脑梗塞征象的或早期病灶过大的患者应慎用溶栓治疗。

参考文献

［1］ 王拥军 等主编. 缺血性卒中溶栓治疗［M］.北京：人民卫生出版社.2011.06

［2］ 周竹娟，郑健. 静脉溶栓急性脑梗塞研究进展［J］.《医学教育探索》2009(10).1321-1324

［3］ 文清淑，杨文兰，刘丽红. 急性脑梗塞溶栓治疗的护理配合［J］.《内蒙古中医药》. 2010(06).141-142

［4］ 杨燕. 急性脑梗塞静脉溶栓治疗的护理［J］.《中国中医药咨讯》.2010(12)， 146-146

作者单位：321300 浙江永康市第一人民医院神经内科