心衰治疗上的重大突破

心力衰竭的治疗目的――

改善症状

提高生活质量和运动耐力

减少反复住院

提高生存率

随着我国高血压和冠心病发病率的大大增加，以及我国社会老龄化的到来，心力衰竭的发病率也随之上升，并将成为21世纪严重威胁人民健康的问题。心力衰竭是各种心脏病的最后阶段，主要因心脏收缩功能障碍引起。心脏像一个泵，心脏收缩时，泵出一定的血液，由动脉把血液送到全身，提供给各种组织、器官足够的氧气和营养物质，以维持正常的生命活动。各种病因导致的心脏病发展到后期，常因心脏收缩功能障碍而引起泵血量减少，以致全身缺血、缺氧，人就会产生气短、乏力、水肿等症状。而心脏本身缺血、缺氧，必然加重其收缩功能障碍，使心衰逐渐威胁生命。因此，早期诊断并积极治疗心衰十分重要。近20年来，对心衰发病机制的深入研究和药物学的进步，使我们在治疗心衰上有了重要突破。

统强心药的不足:只能治标，不能治本

在20世纪80年代之前，治疗心衰主要靠利尿剂、洋地黄和血管扩张剂。急性心衰或慢性心衰急性加重的病人，常因气喘、不能平卧、尿少、下肢浮肿等症状前来医院急诊，经医生给予利尿剂、洋地黄和血管扩张剂治疗后，症状很快得到缓解。洋地黄是传统的强心药，即增加心肌收缩力的药物，可以长期服用。虽能有效增加心肌收缩力，改善心脏功能，并能减慢心率，但长期服用，并不能降低心衰病人的病死率。利尿剂和血管扩张剂也是如此，只能暂时缓解心衰的症状，并不能延缓病情的发展和恶化。这一切主要是因为当时的研究还没有揭示导致心衰的真正原因。

导致心衰的真正原因:神经激素过度激活

20世纪80年代后期，研究者通过大量实验发现，体内神经激素的激活是导致心衰的关键性机制。所谓神经激素，是指交感神经系统和肾素-血管紧张素系统。它们在过度激活的情况下，导致心衰的发生。为了抑制这两个系统的过度激活，从根本上逆转心脏结构和功能上的损害，延缓心衰进展，降低死亡率，新的心衰疗法应运而生，即应用抑制肾素-血管紧张素系统的血管紧张素转换酶抑制剂（为简便起见，我们称它为ACE抑制剂）和抑制交感神经系统的β受体阻滞剂进行治疗。

7000多例的临床对照试验表明，ACE抑制剂能使心衰病人的死亡率下降16%～28%，并显著改善急性心肌梗死后左心室收缩功能不全病人的预后，缓解心衰病人的症状，提高运动耐力，减少因心衰而反复住院，改善左室收缩功能，达到防止和延缓心衰发生和发展的目的。另一方面，交感神经系统长期激活会导致血管收缩、心率增快、心肌需氧量增加、心肌缺血加重、心律失常、心脏功能受损和心衰恶化，并可能发生猝死。抑制交感神经系统的β受体阻滞剂可以阻断交感神经系统的激活。10000例对照治疗研究表明，β受体阻滞剂可以使心衰病人的病死率下降34%～65%，并使扩大的心脏缩小，大大改善心脏收缩功能，增加运动耐力，减少反复住院，明显提高心衰病人的生存率和生活质量。

规范用药:新药、老药联合使用

治疗心衰有了好药，是否就应该淘汰老药呢？其实不然。对慢性心衰病人而言，要达到理想的疗效，需要老药和新药的规范联合使用。有气短和水肿的病人，一定要首选利尿剂治疗，以尽快减轻心脏的负担。早期体内有液体潴留的病人不一定出现水肿症状，判断体内是否有过多液体潴留，最简便的方法是测体重，心衰症状加重的病人甚至需要每天测体重。

在没有其他原因的情况时，心衰病人如果短时间内体重增加，就提示体内有液体潴留，应及时就医，在医生指导下使用利尿剂。应用利尿剂时必须记录一天24小时的尿量，尿量增多时，由于排尿会同时排钾，故需注意补充氯化钾，以免发生血钾过低，导致心肌无力或心律失常。此外，心衰病人应同时服用ACE抑制剂（如卡托普利、依那普利、贝那普利、福辛普利、雷米普利、培垛普利等），从小剂量开始，开始时注意低血压反应，然后在医生监测和指导下逐渐加大用药剂量，并尽量达到最大耐受剂量，这是取得最佳疗效的关键。ACE抑制剂能显著改善心衰病人的预后，故应尽早使用，并需终身服用。但是，肾功能不正常、血钾增高、肾动脉狭窄或对ACE抑制剂过敏的心衰病人，则不能服用ACE抑制剂。有些病人联合应用利尿剂和ACE抑制剂后，心衰症状仍不能满意控制，且心率较快时，可考虑加服地高辛（即洋地黄类强心药）。地高辛应小剂量使用，特别是心脏功能差、肾功能不正常以及老年病人，更应格外注意。每次服地高辛前先测量脉搏次数，如每分钟的脉搏次数低于60次，应暂停地高辛。

在心衰的治疗中，具有划时代意义的药物是β受体阻滞剂。多数心衰病人在应用利尿剂、ACE抑制剂和地高辛治疗后病情稳定，这时应加服β受体阻滞剂（如卡维地洛、美托洛尔、比索洛尔等）。β受体阻滞剂应从小剂量开始，逐渐缓慢地增加剂量，最后达到最大的耐受剂量。在剂量递增期间，应由医生密切监测血压、心率和体重，以便及时调整剂量。一般在服用β受体阻滞剂后3个月才能显示疗效，长期服用，就能达到治疗心衰的目标。急性心衰、支气管哮喘、心率过慢（如心率

定期随访，切忌只在急性发作时就诊

治疗心衰不仅需要正确选择药物，还要精心调整药物剂量，仔细观察病情，定期进行体格和化验检查。心衰病人必须由心内科医生定期随诊，最好选择一位医生长期随诊，以系统考虑整个治疗方案，有效地控制心衰发展。心衰病人切忌在病情加重时，才到急诊室对症处理。因为心衰是一个渐进性病理过程，随着病情的发展，心脏会越来越大，心脏收缩功能也会越来越差。在定期检查、坚持药物治疗的过程中，病人切忌为了节省医药费用或道听途说而自行减药或停药，这样只会加重病情。

总之，慢性心衰的治疗是一个长期的过程，需要病人和医生密切配合，共同努力，才能达到预期目的。