脾切除贲门周围血管断流术预后因素分析

【摘要】 目的 探讨脾切除加贲门周围血管离断术对门静脉高压症的预后效果。方法 对34例门静脉高压症患者行脾切除贲门周围血管离断术治疗。结果 本组34例患者术后体温均

【关键词】 门静脉高压症;脾切除;贲门周围血管断流术;预后;出血

门静脉高压症(portal hypertension,PHT)是因门静脉血流受阻、血液淤滞导致门静脉压力增高的一组病理综合征。PHT发生率为0.6%~2.1%[1],其发生时间、栓塞时间、程度和部位对肝血流常带来影响,甚至严重减少了肝血流,增加门静脉压力,在加重肝功损害的同时又可增加消化道出血的风险。其外科治疗的目的是防止急性食管、胃底曲张静脉破裂引起上消化道出血[2]。我院外科2003年12月至2008年7月采用脾切除、贲门周围血管断流术治疗门静脉高压症34例,取得满意效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组肝炎后肝硬化门脉高压症患者34例,男29例,女5例。年龄22~64岁,平均46.1岁。术前均行胃镜检查,部分患者行上消化道钡餐、磁共振血管造影以及选择性经脾动脉或肠系膜动脉门静脉造影检查。全部患者均伴有不同程度脾大、脾亢,其中以外周血白细胞及血小板计数减少为主。术前肝功能按Child-Pugh分级:A级5例,B级27例,C级2例。术前食管道胃底静脉曲张轻度3例,中重度31例。

1.2 手术方法 采用气管插管麻醉。患者取头高足低右侧斜45°卧位。脐上穿刺并置入10 mm Trcoar,建立气腹压力为14 mm Hg。于左锁骨中线脾下缘、左腋中线脾下缘和剑突下各置12、10和5 mm Trcoar。先行巨脾切除术,用腹腔镜探查肝脏、形状、大小及其周围情况,离断胃结肠韧带及部分脾胃韧带,游离胰尾上缘脾动脉,用7号丝线结扎两道,然后自脾下极向上离断脾结肠韧带、脾肾韧带和胃短动脉,直至脾蒂充分游离,脾门显示清晰,采取二级脾蒂法用可吸收夹夹闭脾动、静脉分支,脾门不清楚可用腔内直线切割钉合器离断脾蒂。最后将脾胃韧带与脾膈韧带完全离断,切下的脾脏置于一边,待断流结束后再取出。再行贲门周围血管离断,改头高足低仰卧位,于左上腹再置入一10 mm Trocar,紧靠胃壁离断曲张血管并分离胃大弯胃底组织,直至贲门左缘,胃后血管与胃短动脉暴露、离断,游离完毕后将胃向腹壁方向掀起,于胃后方显露并离断胃左动、静脉,然后处理胃左血管以上包括高位食管支的血管分支,最后操作胃小弯侧至贲门处食管结束。将食管下拖并切开贲门外浆膜,逐一将食管外曲张的静脉切断,最终剥离出食管下端约8 cm,仔细检查胃底浆膜有无损伤及胃底食管周围有无出血。扩大左锁骨中线脾下缘处切口约3 cm,用一次性麻醉包作标本袋放入脾脏,夹碎取出,经左肋下穿刺孔置入引流管。

2 结果

本组34例患者术后体温均

3 讨论

PHT是外科临床上的常见病、多发病,是由不同原因所致肝硬化以及一些非肝硬化病因造成的门静脉系统回流受阻血流淤滞使门静脉压力超过正常范围而表现出来的一组综合征,临床上主要表现为门体循环间侧枝大量开放形成静脉曲张、腹水、脾大、脾亢,并发食道胃底静脉曲张破裂出血,如治疗不当常导致死亡。食管静脉曲张破裂出血是PHT引起死亡的主要原因。因此,预防和治疗食管静脉曲张破裂出血是外科治疗PHT的主要目的。脾脏切除贲门周围血管断流术是治疗门静脉高压出血、脾功能亢进的手术方式之一[3]。

肝脏由门脉系统及肝动脉系统双重供血,门脉主干是由肠系膜上、下静脉和脾静脉汇合而成,其中约20%的血液来自脾脏。门静脉压力增高和高血流动力循环是PHT的核心问题[4]。门静脉压力增高是PHT时机体保持门静脉血流向肝灌注的重要因素,同时也是导致食管下段胃底静脉曲张破裂大出血的原因。脾切除贲门周围血管断流术消除了脾脏回流门静脉的血流,使门脉压力降低,既可以防治上消化道出血,又可降低肝性脑病的发生率。

出血是脾切除和贲门周围血管断流术中最严重的并发症,也是中转开腹的主要原因[5]。术中少量持续出血即可造成手术视野不清,增加手术难度;如出血量较大则很难在腹腔镜下止血。因此术中耐心细致地解剖,防止出血显得格外重要。对脾周韧带的游离一般不采用钝性分离法,要用超声刀或结扎速进行分离切断。虽然脾门血管有可能被逐一解剖分离出,两端上钛夹后被切断,但解剖PHT的脾门血管既困难、又有随时大出血可能,此外如发生出血,钛夹会妨害血管切割吻合器的止血作用,故笔者认为处理脾蒂时尽量不用钛夹。同样在离断食管下端和胃近端周围血管时,钛夹应用越少越好,因为钛夹也会妨害结扎速的止血作用。我们采取二级脾蒂法用可吸收夹夹闭脾动、静脉分支,脾门不清楚可用腔内直线切割钉合器离断脾蒂。

总之,脾切除加贲门周围血管离断术操作简便,手术时间较短,止血彻底,可增加肝血流灌注,有利于减少患者手术创伤及术后并发症的发生。但该术式术后有一定的再出血率,可能由于血流通过胃贲门胃壁黏膜下进入食管,造成食管下段静脉曲张再出血。合理掌握手术适应证和手术时机是减少术后并发症和病死率的重要措施。

参 考 文 献

[1] 黄莛庭.门静脉高压症外科学.人民卫生出版社,2002:393.

[2] Haciyanli M,Genc H,Halici H,et al.Results of modified Sugiura operation in variceal bleeding in cirrhotic and noncirhotic patients.Hepatogastroenterology,2003,50(51):784.

[3] 曹农,俞永江,柴琛,等.门静脉高压症外科治疗185例.肝胆胰外科杂志,2008,20(4):286.

[4] 高峰,孟健,王孟龙.脾切断流术引起的肝脏血流动力学变化及对肝脏功能的影响.实用医学杂志,2009,25(17):2864.

[5] 贾松岩.门静脉高压症手术治疗75例临床分析.中国医药导刊,2009,11(6):914.