巩膜隧道刀制作巩膜瓣在青光眼滤过手术中的应用

[摘要] 目的 探讨巩膜隧道刀制作巩膜瓣在青光眼滤过手术中的应用价值。 方法 将86例106 眼青光眼患者随机分为两组：巩膜隧道刀制作巩膜瓣组46例50眼；传统胡须刀片制作巩膜瓣组40例56眼。比较两组术中巩膜瓣制作时间、巩膜瓣异常情况发生率及术后眼压和滤过泡情况。 结果 术中应用巩膜隧道刀制作巩膜瓣的时间较传统胡须刀片制作巩膜瓣的时间明显缩短（P < 0.01）。巩膜隧道刀制作巩膜瓣组与传统胡须刀片制作巩膜瓣组在术中巩膜瓣制作并发症上比较差异无统计学意义（P > 0.05）；术后随诊眼压巩膜隧道刀制作巩膜瓣组为（13.56±3.44） mm Hg，传统胡须刀片制作巩膜瓣组为（14.35±4.25） mm Hg，两组间差异无统计学意义（P > 0.05）；随诊功能性滤过泡巩膜隧道刀制作巩膜瓣组为92.0%，传统胡须刀片制作巩膜瓣组为78.6%，巩膜隧道刀制作巩膜瓣组与传统胡须刀片制作巩膜瓣组比较差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 采用巩膜隧道刀制作巩膜瓣与传统胡须刀片制作巩膜瓣相比省时、省力、对巩膜瓣损伤小，巩膜瓣、巩膜床光滑平整，术后反应轻，术后能理想地控制眼压，有利于形成功能性滤过泡。

[关键词] 巩膜隧道刀；巩膜瓣；青光眼滤过手术；应用

[中图分类号] R775 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2012）06（c）-0061-02

现代小梁切除术通过术中结膜瓣下应用抗代谢药物，术后巩膜瓣缝线拆除或激光断线等措施以争取长期目标眼压控制[1]。巩膜瓣制作要求最好采用4.0 mm×3.0 mm横长方形，大约1/2巩膜厚度并至少剖入透明角膜内1.0 mm的巩膜瓣[2]。巩膜瓣的制作在整个小梁切除术是至关重要的步骤之一，因为巩膜瓣制作不良、术后瘢痕粘连、阻塞滤过道等是手术失败的主要原因。本院2008年11月～2011年11月行传统小梁切除术86例106 眼，并行巩膜隧道刀制作巩膜瓣与传统胡须刀片制作巩膜瓣，笔者对2种巩膜瓣制作方式进行了对比分析，现将其临床效果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

将本院2008年11月～2011年11月住院的青光眼滤过手术患者86例106眼随机分为两组：巩膜隧道刀制作巩膜瓣组46例50眼，男20例，女26例，平均（53±5）岁，术前眼压（38±12） mm Hg；传统胡须刀片制作巩膜瓣组40 例56眼，男18例，女22例，平均（59±8）岁，术前眼压（40±8） mm Hg；两组在性别、年龄和术前眼压方面均差异无统计学意义（P > 0.05）。

1.2 手术方法

巩膜隧道刀制作巩膜瓣的方法：常规麻醉后，开睑器开睑，制作结膜瓣，暴露巩膜后，止血。在距角膜缘4 mm处作长约5 mm平行于角膜缘的深约1/2巩膜厚的板层巩膜切口，然后将巩膜隧道刀由此切口向前潜行分离巩膜板层，分离直达透明角膜内约1.0 mm处，用角膜剪将隧道两侧壁剪开至角膜缘，即制成一约5.0 mm×5.0 mm大小1/2 巩膜厚度的完整板层巩膜瓣。余按常规现代小梁切除术完成手术。传统胡须刀片制作巩膜瓣的方法：用胡须刀片制作成的尖刀片在距角膜缘4 mm处作长约5 mm平行于角膜缘的深约1/2巩膜厚的板层巩膜切口，其后在该切口的两端作2个平行的垂直角膜切口，用无齿镊提起巩膜瓣一个后角向前进行层间剖切，直至进入透明角膜内1.0 mm处[3]。

1.3 术后处理

术后第1天如无浅前房，则开放术眼滴典必殊滴眼液，每日4～6 次，持续4周左右。检查患者的视力、眼压、滤过泡形成及前房情况。术后随诊平均（15±4）个月。

1.4 统计学处理

采用SPSS 13.0 软件进行配对样本非参数检验。

2 结果

2.1 巩膜瓣制作时间

巩膜瓣制作时间为从作板层巩膜切口开始计时至巩膜瓣制作完成。巩膜隧道刀制作巩膜瓣组平均使用时间（30±5） s，传统胡须刀片制作巩膜瓣组平均使用时间（50±13） s，经统计学分析两组巩膜瓣制作时间差异有统计学意义（P < 0.01）。

2.2 术中巩膜瓣制异常情况

术中巩膜瓣的制作过程中，巩膜隧道刀制作巩膜瓣组有4眼出现巩膜瓣偏薄现象，其中3眼仍能完成余下手术，手术结束前顺利形成前房，1眼出现巩膜瓣过薄，估计难以牢固缝合，术中重新制作巩膜瓣。有2眼出现巩膜瓣偏厚在角巩缘处进入前房，切除深层巩膜组织块，行虹膜周切后，缝合巩膜瓣4针，其中2针为可拆除缝线；余44眼均顺利形成约1/2 巩膜厚度的光滑平整的板层巩膜瓣。传统胡须刀片制作巩膜瓣组有6眼出现巩膜瓣偏薄现象，1例出现巩膜瓣偏厚在角巩缘处进入前房，余49眼均顺利形成约1/2 巩膜厚度的光滑平整的板层巩膜瓣。巩膜隧道刀制作巩膜瓣组与传统胡须刀片制作巩膜瓣组在术中巩膜瓣制作并发症上比较差异无统计学意义（P > 0.05） 。

2.3 术前及术后眼压情况

术后随诊眼压巩膜隧道刀制作巩膜瓣组为（13.56±3.44） mm Hg，传统胡须刀片制作巩膜瓣组为（14.35±4.25） mm Hg，两组间差异无统计学意义（P > 0.05）。

2.4 术后随诊功能性滤过泡

巩膜隧道刀制作巩膜瓣组50眼有46眼形成功能性滤过泡，4眼无滤过泡，功能性滤过泡占92.0%。传统胡须刀片制作巩膜瓣组56眼有44眼形成功能性滤过泡，12眼无滤过泡，功能性滤过泡占78.6%。两组比较，P ＜ 0.05，差异有统计学意义。

3 讨论

小梁切除术的重要问题是如何精心制作并培育一个理想的滤过泡和怎样使并发症减到最低程度。由于存在许多影响伤口愈合和手术预后的因素，因此需要熟悉伤口愈合调节的相关知识，重视每个手术环节的精细操作，规范化和个体化相结合[4]。巩膜瓣粘连、滤过道阻塞是青光眼滤过手术失败的主要原因之一。利用巩膜隧道刀制作巩膜瓣，术中应用巩膜隧道刀制作巩膜瓣的时间较传统胡须刀片制作巩膜瓣的时间明显缩短。巩膜隧道刀制作巩膜瓣组与传统胡须刀片制作巩膜瓣组在术中巩膜瓣制作并发症上比较差异无显著性，术后随诊功能性滤过泡巩膜隧道刀制作巩膜瓣组为92.0%，传统胡须刀片制作巩膜瓣组为78.6%，巩膜隧道刀制作巩膜瓣组与传统胡须刀片制作巩膜瓣组比较差异有统计学意义（P < 0.05）。在手术过程中，为确保巩膜瓣的顺利完成，并减少手术并发症的发生，有以下几点注意事项和体会[5-6]：（1）要有一定用胡须刀片制作巩膜瓣的手术经验，笔者在使用巩膜隧道刀制作巩膜瓣前已完成用胡须刀片制作巩膜瓣小梁切除手术50余例，对巩膜瓣的厚度，大小要求有一定经验积累。（2）巩膜瓣制作时，平行角膜缘的板层切口深度应略深于1/2巩膜厚度，以便巩膜隧道刀进入。（3）巩膜隧道刀潜行分离时，保持隧道刀弧度与眼球曲线变化一致，以自巩膜面透见隧道刀轮廓为宜。（4）利用巩膜隧道刀制作巩膜瓣与小切口白内障手术巩膜隧道制作非常类似，笔者在小切口白内障手术病例数逐渐增多的同时，出现巩膜瓣过薄或过厚的现象逐渐减少。因此，采用巩膜隧道刀制作巩膜瓣较传统胡须刀片制作巩膜瓣省时、省力、对巩膜瓣损伤小，制作出来的巩膜瓣和巩膜床光滑平整，术后反应轻，对有一定显微手术特别是白内障小切口手术经验的眼科医师值得推广应用。

[参考文献]

[1] 叶天才. 小梁切除术的规范化[J]. 美中国际眼科杂志，2002，2（4）： 84-85.

[2] Khaw PT. Advances in glaucoma surgery：evolution of antimetabolite adjunctive therapy[J]. J Glaucoma，2001，10（5 Suppl 1）：S81-S84.

[3] 李绍珍. 眼科手术学[M]. 2版. 北京：人民卫生出版社，1997：485.

[4] 叶天才. 青光眼滤过性手术中应注意的问题[J]. 眼科，2006，15（2）： 82-84.

[5] 申世鹏，全雷，王宏伟，等. 用隧道刀制作单切口巩膜瓣进行青光眼小梁切除术的临床观察[J]. 齐齐哈尔医学院学报，2005，26（6）：680-681.

[6] 常学静，张甦琦，常学斌. 隧道刀在青光眼小梁切除术中制作巩膜瓣的临床应用[J].中华现代眼科学杂志，2005，2（2）：153-154.

（收稿日期：2012-05-22 本文编辑：林利利）