后路椎间盘镜手术在青壮年腰椎间盘突出症患者中的应用

【摘要】目的探讨后路椎间盘镜手术在青壮年腰椎间盘突出症患者中的应用。方法68例青壮年腰椎间盘突出症患者采用后路椎间盘镜（MED）治疗，观察疗效。结果随访3月后，X线片检查示椎间高度无明显丢失，生理曲度正常。术后MRI检查显示突出椎间盘及神经根压迫消失。术前JOA脊髓功能评分为（9.12±1.24）分，ODI评分为（77.62±9.9）分术后3个月随访，JOA脊髓功能评分为（14.27±2.25）分，ODI评分为（16.52±3.1）分，与术前比较差异有统计学意义（P

【关键词】

腰椎间盘突出症；后路椎间盘镜；青年

在骨科领域，腰椎间盘突出症是导致腰腿痛的常见脊柱疾病，是临床常见病、多发病，可选的治疗方法亦较多。但是保守治疗效果不明显，现在已多采用手术治疗，治疗腰椎间盘突出症的主要手术方法是摘除病变椎间盘、解除神经压迫，开放性手术创伤较大。现在采用微创手术治疗腰椎间盘突出症已在基层医院广泛开展。作者采用后路椎间盘镜手术治疗青壮年腰椎间盘突出症，观察其疗效。

1资料与方法

1.1一般资料选择2008年7月至2012年12月在本科进行治疗的青壮年腰椎间盘突出症患者68例作为研究对象，其中男39例，女29例，年龄23～40岁，平均（35.1±4.3）岁；腰椎间盘突出症出现时间2至19个月，平均（6.7±2.1）个月。所有入选患者均排除伴有腰椎结核、感染、骨折和肿瘤的研究患者，有心、肺、肝、肾等重要器官疾病及严重慢性器质性疾患患者。

1.2手术方法腰椎间盘摘除手术采用美国SofamorDanek公司的后路显微内窥镜手术系统（MED）进行。患者取俯卧位，采取持续硬膜外麻醉，腹部悬空。常规消毒铺巾，在靠近病变椎间盘棘突处用一次性注射器针头穿刺定位并采用C臂机透视确定定位针位置，使定位针针头方向对准椎板间隙，且与椎间隙位于同一水平。纵行切开皮肤约1.5cm以定位针为中心，扩张逐级进行后，工作通道进行固定，透视再行确认后内窥镜及冲洗管在通道内安放，上位椎板下缘、关节突内侧骨质及黄韧带根据情况咬除，神经根和硬膜囊进行暴露，彻底止血采用双极电凝，纤维环切开摘除髓核，使神经根受压解除。椎间隙及椎管采用生理盐水依次冲洗，残留组织彻底清除。神经根松解度检查后，若有狭窄时，扩大神经根管，直至神经根完全松动。观察创面有无出血，如有出血，压迫或电凝止血。拔出工作通道管。逐层缝合，放置引流皮片。

1.3术后处理术后24h内拔除引流皮片，应用脱水药物及地塞米松3d。可在腰围的保护下24h后适当下床活动。术后7d拆线，腰背肌功能锻炼2周后开始，步行锻炼6周后开始，3个月后恢复正常活动。

1.4术前和6月随访末分别行JOA和ODI评分。JOA（15分法）主要包括主观症状、临床体征和膀胱功能3部分；ODI功能障碍评分包括9项内容，分别是腰腿痛程度、睡眠状况、个人生活自理情况、提举重物情况、坐立状况、行走状况、站立状况、社会活动状况和旅游情况[1]。

1.5总疗效评价标准所有患者均经门诊复查完成随访并记录分析。参照Macnab疗效评价标准[2]优：不适症状在术后消失，无运动障碍，正常工作和学习得到恢复；良：不适症状缓解，偶有疼痛，轻工作仍能坚持；可：不适症状改善，仍有疼痛，不能进行日常工作；差：不适症状无改善，仍需治疗。

1.6统计学方法采用SPSS11.5统计软件对所有实验数据进行整理与分析，计量资料进行正态性检验，正态分布的数据用（x±s）表示，偏态分布数据比较前经变量转换为正态，用中位数与四分位数间距表示，两样本均数比较的t检验采用成组设计。检验水准定为α=0.05，P

2结果

本组手术时间40～90min，平均（56.2±11.4）min；术中出血量l0～30ml，平均（184±23.1）ml。术后随访4～17个月，平均（8.2±1.3）个月，X线片检查示椎间高度无明显丢失，生理曲度正常。术后MRI检查显示突出椎间盘及神经根压迫消失。术前JOA脊髓功能评分为（9.12±1.24）分，ODI评分为（77.62±9.9）分术后3个月随访，JOA脊髓功能评分为（14.27±2.25）分，ODI评分为（16.52±3.1）分，与术前比较差异有统计学意义（P

3讨论

随着生活方式的改变，青年人的腰椎间盘突出症的发病率也呈现出逐年增高的趋势。神经根的机械受压、化学介质的炎性反应、免疫反应的表达是腰椎间盘突出症的发病机制的主要三部分因素，这三者之间相互联系又相互影响[3]。但是神经根的机械压迫仍是最主要的因素，而时间证实采用保守治疗对神经根的解压效果不明显，自1934年开始采用手术方法治疗腰椎间盘突出症以来，手术方式仍是主要的解压方法，并逐步形成了腰椎间盘机械性压迫神经根痛学说，该病手术治疗的常规方法是摘除椎间盘，实践证明，腰椎间盘突出症外科手术治疗术后复发率约为5%～11%[4，5]。

关于青年腰椎间盘突出症的治疗，在保守治疗无效的情况下，多数学者认为最佳方案是及时手术治疗。由于青年人运动多，活动量大，对脊柱稳定性要求较高，因此，手术的关键不仅仅是通过摘除突出髓核，降低盘内压，进而解除对神经的压迫刺激等，而且应使脊柱的稳定性尽可能的得到保持。后路直视下开窗摘除髓核是对腰椎间盘突出症的患者临床常采用的治疗方式，但这种术式较大的破坏了患者的腰椎结构，术后恢复慢，易于产生腰椎不稳等并发症。此种手术方式并不适合对日常活动复杂多样的青壮年患者，因此，对于青年人来说应选择对脊柱破坏小、术后恢复快、能最大保证脊柱稳定的术式。MED手术是一项新技术，20世纪90年代后期在美国开始发展起来的，虽然在疗效上不能全面替代经典的开窗手术[6]，因其具有椎旁肌肉受损轻、切口小、出血少、术后恢复快、不影响腰椎生物力学稳定性等优点，已被临床工作者和患者所青睐，在临床广泛应用起来。因术中极易出现摘除不全，减压不彻底，术后对侧病变引发症状，多节段、游离型、中央型、巨大突出型、复发型等患者则不宜选择MED，有时患者需再次接受手术治疗，则失去了微创的意义[7]。青壮年腰椎间盘突出症与中老年相比较，发病更有如病程短、单节段、外伤史等自己的特点[8]，因此，适合采用MED。本研究显示，术前JOA脊髓功能评分为（9.12±1.24）分，ODI评分为（77.62±9.9）分术后3个月随访，JOA脊髓功能评分为（14.27±2.25）分，ODI评分为（16.52±3.1）分，与术前比较差异有统计学意义（P

在MED手术中，应注意黄韧带切除后进入椎管时椎内后静脉最先被接触到，而椎内前静脉在牵开硬脊膜囊摘除髓核时则易触及。因此，黄韧带切除时剥离切除应采用逐层进行，不可大力撕扯而急于求成，尤其在行切除硬膜囊，侧隐窝扩大及神经根周围的黄韧带时，为避免视野由于损伤椎内后静脉及神经根周围静脉丛而出血受到影响，更应边分离边切除，并且在清晰视野下进行。应仔细分辨椎内前静脉后，再牵开硬膜及神经根进行髓核摘除，椎间盘镜通过显示器可放大细小血管，保持术野清晰，可电凝止血，避免硬膜及神经根损伤[9]。

参考文献

[1]FairbankJC，PynsentPB.TheOswestryDisabilityIndex.Spine，2008，25（22）：2940-2952.

[2]何升华，彭俊宇，赵祥.经皮椎间孔镜椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症近期疗效观察.中国骨伤，2011，24（1）：72-74.

[3]于德春，郑启云.临床疾病诊断标准与国家体检标准.沈阳：辽宁科学技术出版社，2011：182-183.

[4]夏平，肖少雄，徐立.后路椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症的远期疗效分析.临床外科杂志，2008，16（9）：629-630.

[5]蒋守念，陶海南，方钢，等.椎间盘镜下手术治疗高位腰椎间盘突出症的临床观察.海南医学，2011，22（10）：100-101.

[6]王挺锐，孟志斌，李俊.后路MED与开放切El手术治疗腰椎间盘突出的比较.海南医学院学报，2007，13（2）：131-132.

[7]朱宏涛，刘世清.后路椎间盘镜在腰椎间盘突出症治疗中的疗效.临床和实验医学杂志，2013，12（3）：209，211.

[8]吕国华，王冰，刘伟东，等.完全内窥镜下经椎板间人路手术治疗腰椎间盘突出症.中国脊柱脊髓杂志，2010，20（6）：448-452.

[9]陈嘉华，黄凯，李朝辉，等.后路椎问盘镜手术治疗腰椎间盘突出症.河北医药，2012，34（20）：3117-3118.