偏执型人格障碍的认知治疗个案报告

摘要：本研究采用识别自动思维、总结核心信念、做出新的解释以及寻找适应性反应等认知治疗方法，对偏执型人格障碍患者进行治疗，使患者症状得到缓解，社会功能基本恢复。

关键词：人格障碍；偏执型；认知治疗；个案报告

中图分类号：G645?????文献标识码：A?????文章编号：1007-0079（2012）19-0132-02一、问题提出

偏执型人格障碍（PPD）的主要特点是敏感多疑、容易与人对立，并以持久、不切实际的倾向去解释贬低或威胁别人的行动和意图，在人际交往中具有防御特征。2005年调查结果显示，大学生群体的偏执型人格障碍阳性检出率为5.4%，且男性显著高于女性。[1]有研究资料证实，认知功能障碍和心理应对策略障碍对偏执型人格障碍形成有重要作用，[2]因而偏执型人格障碍的治疗多采用认知疗法。[3-8]认知疗法认为心理障碍者在解释特殊体验的方式上存在系统偏差，通过向患者指出这些有偏差的解释并提出更多可能，可以有效缓解症状。本案例通过1例偏执型人格障碍者的治疗，探讨认知疗法在人格障碍情景下的应用技术及治疗效果。

二、个案与方法

1.一般资料

王某，男，23岁，大学四年级，身高165厘米左右，瘦小、单薄，遗传性高度近视1200度。因做实验时与同组女生发生冲突，在他人阻拦下才没动手打人，被辅导员建议接受心理治疗。本人有求助愿望，认为与人交往很痛苦，渴望改善。

王某出生在农村，有一姐一妹，父亲是一家之主，脾气暴躁，对王某要求严厉，不断挑其毛病，经常斥责、打骂，没有肯定和鼓励。在王某眼中，父亲凶狠、霸道。在家庭中，只有父亲做决定，感觉不到母亲的存在。从小学到大学，冲突是王某与老师和同学的唯一交往方式，曾有一次在课堂上与高中班主任老师发生冲突，险些被开除。在所有冲突中都有被轻视、被欺负的感受。

在讲述过去经历时，王某有较强的倾述欲望，谈到父亲和与他发生过冲突的人物时，表情凝重，目光和语气流露仇恨，认为责任都在对方，是他们首先冒犯或者故意挑衅，自己只是在自我保护，维护尊严。

2.诊断与评估

从会谈中可以看出王某能强烈感受到来自他人的敌意和攻击，且想法和行为均以自我为中心。通过收集的信息显示，王某冲动、易激惹，具有攻击性；曾频繁与同学、老师发生冲突，冲突后没有内疚、自责情绪，并伴有强烈责备他人的倾向来否定或减轻自己的问题。具体表现为：不愿意相信他人，无理由地害怕他人会针对自己；容易将善意或中性事件理解出贬义；心怀怨恨，对侮辱和轻视极为敏感，丝毫不能容忍；容易感到尊严被攻击，即刻被激怒，并予以强烈反击。这些行为均与精神分裂症、具有精神病性症状的心境障碍、其他精神病或躯体情况的直接生理效应无关。符合DSM-IV中关于“偏执型人格障碍”的诊断标准，[9]因此初步诊断王某为偏执型人格障碍。症状自评量表（SCL-90）检测结果显示：人际关系敏感、偏执、敌对、焦虑等因子均超过3分。

3.治疗过程及要点

本案例为高校内部免费咨询，2009年9月至2010年6月，进行4个阶段，共19次治疗。第1、2阶段，从每周1次逐步过渡到每2周1次，第3、4阶段每月1次。

（1）第1阶段：个案分析与治疗策略（4次）。王某因遗传性高度近视从小常被伙伴嘲笑，再加上父亲严厉的教养方式，以及母亲在家庭中的角色缺失，形成自卑、敏感且自尊心极强等人格特征，强烈渴望获得尊严，但对尊严形成了歪曲的认知，并据此形成一套偏执的维护个人尊严的思维逻辑。致使其一旦与人发生摩擦，哪怕很微小的（如自习室的位置被占）也会被其理解为尊严被侵犯，进而产生“被侮辱”的自动思维，感到恐惧和愤怒，同时采取攻击行为；因此在没有摩擦的人际情境下（如路上相遇）也会在“是否被尊重”的自动思维指导下敏感地检查对方，进而产生主动挑衅或者持续警惕等行为反应（如图1）。

针对上述分析，本个案采用认知治疗技术，通过探讨行为背后的认知模式，帮助王某识别自己的功能障碍性自动思维和核心信念，进而认识到其不易于与他人建立良好关系的内在原因，鼓励王某积极参与，共同探讨更具功能性的思维方式代替原有的歪曲认知模式。

治疗目标设定如下：一是分析人际冲突情境，识别、评估功能障碍性自动思维；总结多种情景下的自动思维，归纳出核心信念，通过评估和矫正，确立新的核心信念。二是为预防和应对复发，让王某掌握以上技巧，使其成为自己的治疗师。

（2）第2阶段：正式治疗阶段（8次）。

一是自动思维的识别与评估。通过王某介绍具体的冲突情景，进行逐步分析，总结人际互动中的心理机制。首先有受伤害的预先假设，接下来进一步收集信息进行验证，一般信息被过滤掉，那些可能被理解为“轻视”、“贬低”或者“威胁”等负面性信息被格外注意；以自己的标准要求他人，如：按时作息、保持宿舍安静等等，如果他人不按此标准行事，就被其视为“品行有问题”或者“素质低下”的人在故意针对自己、向自己挑衅。鉴于王某具有较强的理解力和领悟能力，咨询师通过直接提问较容易引导其识别“我被侮辱了”、“他在针对我”以及“他在向我挑衅”等自动思维。治疗中不直接挑战自动思维，而是引导王某检验自动思维的有效性，从支持证据、反对证据和不同解释等角度进行评估，并设计新的适应性反应，以帮助王某改善以往人际紧张模式，获得新体验，提高投入治疗的积极性和增强转变的信心。

二是核心信念的总结和矫正。在治疗中期，引导王某复习前期识别的自动思维，总结自动思维的共同主题，即对他人轻视或伤害的持续担心。通过寻找自动思维中核心主题的方法，诱导其核心信念——“别人都伺机欺负我”。该核心信念源于童年期，小学时因近视经常遭到小朋友的嘲笑，父亲对此的应对策略是不准出门，以避免被他人嘲笑和打架，致使其整个童年期没有玩伴。另外，六年级最后一个学期每天都遭到几个社会不良少年莫名打骂，直至毕业。这些不良经历，都强化其信念的形成，即“别人伺机欺负我”。同时核心信念也不断引发其与周围同学和老师之间的冲突，人际冲突再不断强化核心信念，陷入恶性循环。采用解释和现实检验等方法修正核心信念，让王某认识到核心信念只是个观念，而且在大多数情况下是不真实的。引导其在现实中寻找相反的例子，如：有没有他人友善对待自己的经历？对发生过的事情换一种方法来解释，如同学没有回应招呼，除了轻视还有其他原因吗？矫正后的核心信念可以让王某感到轻松，减少主动攻击或持续防御，转而采取更具功能性的行为方式，也能获得更为积极的人际互动反应。