重型颅脑损伤并发消化道出血的预防及护理

我院2008年4月～2010年5月共收治重型颅脑损伤140例，并发消化道出血39例。现报告如下 。

资料与方法

一般资料：我院2008年4月～2010年5月共收治重型颅脑损伤140例，并发消化道出血39例。39例患者中，男30例，女9例；年龄13～76岁，平均35岁。入院时GCS评分为3～8分。受伤原因：车祸伤32例，坠落伤7例。造成脑肿胀、脑挫裂伤17例，颅内血肿10例，蛛网膜下腔出血4例，颅骨骨折伴气颅2例。伤后出血2～7天9例，8～14天24例，>15天9例。患者伤前无明显的消化道疾病史，伤后则表现为呕血，从胃管内抽出暗红色血性液或咖啡色胃液或黑便，胃液及大便隐血阳性等，出血量>500ml 14例，其余均为胃液或便血。

治疗方法：本组39例患者均采用在治疗原发病的同时，采用止血、制酸、保护胃黏膜等方法，应用泮托拉唑80mg加入NS 100ml中静滴，每天1次，重者每日2次，7天1个疗程。鼻饲者暂停鼻饲，出血量大者行胃肠减压，胃管内注入胃黏膜保护剂及止血药物。

结 果

本组39例患者中，30例在1周内治愈，8例在2周内治愈，3例死于脑干严重损伤。

护 理

观察和用药时护理：本组病例均有不同程度的意识障碍和生命体征紊乱，除严密监测患者神志、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压的变化外，还要对呕吐物、排泄物等严格监测。患者绝对卧床休息，保持病室安静，空气流通，温湿度适宜，注意保暖防止受凉，减少不良刺激。昏迷病人及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。因此，患者入院后1～2天由鼻腔置入胃管，为患者提供能量；其次，进食期间不定时抽取胃液便于观察胃液的颜色、性质和量。每2小时抽取一次胃液，当吸出浅咖啡色液体时，在排出可能为其他因素的同时，提示少量胃出血，暂时停鼻饲，通知医生。如吸出深咖啡色或鲜红色液体，且量较多时，提示出血量较大，须立即进行处理。可用注射器吸出胃液再向胃内灌注止血药物，如云南白药0.75～1.0g，每日3次鼻饲。静脉同时滴入止血、制酸药物。也可用冰生理盐水（4℃）洗胃，致胃液变清，然后加去甲肾上腺素2～4mg加入50ml冰盐水注入胃内，使局部温度降低，血管收缩，血流减少以达到止血的目的。也可冰盐水洗胃后，用凝血酶2000U溶于0.9%生里盐水10ml胃管内注入每2小时注入1次，以促进出血部位纤维蛋白原变为纤维蛋白，加速血液凝固。必要时行胃肠减压，吸除胃内容物，减轻了患者胃内张力，有利于胃黏膜的修复及防止呕吐，还可监测胃液的颜色和性质，便于对消化道出血情况作出正确判断。鼻饲药物的时，暂时关闭负压引流器，以防药液被吸出而影响疗效，必要时使用三腔管进行止血。出血量>1000ml，要根据患者体征及时补充血容量，维持水和电解质平衡。本组患者经以上的治疗后均得到有效控制。

预防措施：上消化道出血常发于机体的急性应激阶段。颅脑损伤使机体处于应激状态，交感神经系统兴奋，胃酸、胃蛋白酶分泌增加，胃黏膜血管缺血、缺氧、坏死，使胃黏膜上皮通透性升高，引起急性胃黏膜广泛糜烂出血。另迷走胰岛系统兴奋，胃酸分泌明显增加，加重黏膜损伤致出血［1］。因此采取积极有效的预防措施对保护胃黏膜受损、减轻消化道出血是有效的。

饮食护理：本组病人入院1～3天插胃管鼻饲，第1天可白开水少量，逐渐改用米汤，直至全能流质，并逐渐加量。同时注意饮食温度维持在38～40℃严密观察病人有无恶心、频繁呕吐等颅内高压症状，根据病人体征调整鼻饲，以免引起窒息。鼻饲前要抽取胃液，观察胃液颜色和量，作好记录。大量出血时要停止鼻饲，出血较少时可用使用止血、止酸药物，可继续鼻饲。昏迷患者早期采用鼻饲饮食，可对抗胃酸的分泌或中和已分泌的胃酸，提高胃内的pH值，保护胃黏膜进一步受损。早期肠内营养支持不仅可提供能量需求，也为颅脑损伤后的恢复维持一个良好的内部环境。积极预防和治疗消化道出血发生，可减少重型颅脑损伤死亡率。

参考文献

1 张镜如,等.生理学.第4版.北京:人民卫生出版社,1996:400-406.