类风湿关节炎护理的研究现状

摘要： 类风湿关节炎（ rheumatoid arthritis，RA） 是一种原因不明的自身免疫性疾病，主要表现为慢性对称性多关节炎症，可造成关节软骨、骨和关节囊的破坏，最终导致关节畸形和功能丧失， 对患者的生活质量造成重大影响。其病程常反复发作，治疗护理难度大，本文主要通过对护理评估、护理方法、 护理理论模式对RA进行综述。

关键词： 评估； 护理方法； 护理理论； 类风湿关节炎

类风湿关节炎（ rheumatoid arthritis，RA） 是一种原因不明的自身免疫性疾病，主要表现为慢性对称性多关节炎症，可造成关节软骨、骨和关节囊的破坏，最终导致关节畸形和功能丧失，同时还可累及侵犯心、肾等器官[1]。关节破坏是RA致残的主要原因，患者关节疼痛、 僵硬、 肿胀、 功能受限， 严重者关节畸形，丧失行动能力[2]，对患者的生活质量造成重大影响，给患者心身带来巨大痛苦。目前，RA尚无特效根治方法，需要终身治疗，其治疗的目标主要是控制病情进展，防止关节进一步损害，保持关节功能，从而提高患者的生存质量。护理干预对保持关节功能，防止关节畸形废用，预防复发起到非常重要的作用，本文对目前国内外RA患者护理的研究状况进行综述如下：

1 RA的护理评估

1.1 关节疼痛评估：疼痛是RA患者的主要主诉，也是影响关节功能的因素。路志正、焦树德[3]采用数字评分法评估RA疼痛程度： 即将一条直线分成 10 段，按0～10分评估疼痛，0 分表示无痛，10分表示剧痛，中间次序表示不同的疼痛程度，患者可以选择其中一个能代表自己疼痛的数字来表示疼痛的程度。在目前的研究结果中，普遍认为疼痛不仅是一种感觉，更是一种情感的表现[4]，因此，护理人员不仅要认真细致询问患者疼痛的部位、诱因、性质、持续时间、有无压痛、疼痛程度，同时更要询问患者的感受。评估疼痛对患者精神、心理、饮食、睡眠的影响。

1.2 关节状态评估：

1.2.1 晨僵 晨僵是观察疾病活动性的指标之一。关节炎症的严重程度与晨僵持续时间呈正比。95%以上的RA患者可出现不同程度的晨僵

1.2.2 关节肿胀 手指近端指关节梭形肿胀是RA患者的典型症状，因关节腔内积液或关节周围软组织炎症引起。

1.2.3 关节畸形 关节出现畸形提示患者病程已进入晚期，最常见的晚期关节畸形有腕关节、肘关节强直、掌指关节半脱位、手指向尺侧偏斜和呈天鹅颈样畸形或纽扣花样畸形。

1.3 关节功能评估 蒋明[5]等主张把RA患者关节功能分为四级：Ⅰ级为能完成正常活动， 能力无任何限制；Ⅱ级为虽有中度限制， 但仍能适应；Ⅲ级为重度限制， 不能完成大部分的日常工作或活动； Ⅳ级为失去活动能力而卧床，或仅能应用轮椅活动。

1.4 日常生活能力评估：张奉春[6]主张把RA患者的日常生活能力分为四级：I级为完全独立，各项活动能在正常时间完成， 生活可以自理，不需要帮助； II级为部分独立， 在完成各项日常生活活动中，需要使用辅助器具并超过正常完成活动时间，动作不够安全，若提供必要的物品，生活可以自理；III级为部分依赖，已尽最大努力仍不能完成日常活动，需要指导、监督或说服，协助生活护理和功能锻炼；IV级为完全依赖，完全需要帮助，需要协助被动活动，指导部分主动活动。杨荣[7]等主张采用国际通用的生活质量 SF-36 量表分别测定与健康有关的8个维度：躯体功能对角色功能的影响（RP）、健康总体自评（GH）、情绪对角色功能的影响（RE）、躯体活动功能（PF）、疼痛（BP）、活力（VT）、社会功能（SF）、心理健康（MH）和健康评估问卷（HAQ），全面评估患者的生存质量。

1.5 心理及认知状态评估

RA是一种反复发作的慢性致残性疾病，吴鸣[8]在对125例年龄62岁-84岁、病程3年-22年的RA病人抑郁状态的调查发现：无抑郁35例（21.88%），轻度抑郁67例（41.88%），中重度抑郁58例（36.24%）。孙瑾等[9]对58例RA病人使用Zung焦虑自评量表进行调查，发现其中72.4%的病人存在着焦虑情绪，且女性高于男性。因此，护理人员要关注患者的心理及认识状态，尤其在患者首次诊断为RA、病情加重、出现并发症的关键阶段。

1.6 实验室检查

ESR与CRP： ESR和CRP是反映炎症活动最重要的实验室检查指标，两者临床意义相似，在RA活动期，CRP显著升高，与ESR增高相平行，但比ESR增高出现早，消失也快。与ESR相比，CRP 更少受其他因素影响[10]。

1.7 放射检查

手腕部X线平片检查对早期RA诊断有很大局限性。MRI具有较高软组织对比度及空间分辨率，能准确反映早期 RA的病理改变，对预测病变发展趋势有重要意义和临床应用价值，是早期诊断 RA、准确判断病程和观察疗效可靠的方法之一，并可以作为检查滑膜病变的金标准。滑膜炎、骨髓水肿、骨侵蚀、关节腔积液均是 RA 在 MRI 上较为常见的表现：其中，骨侵蚀分布于腕骨、掌骨及近节指骨所占最多，与 Tamai等[11]临床研究结果一致，其原因可能是与腕骨活动度较多有关。

1.8预后评估 目前公认的预后评分标准[12]：（1）近期控制：经治疗后其受累关节肿痛完全消失，关节功能改善或者恢复正常，行相关检查示类风湿因子（RF）、血沉（ESR）恢复正常，且在停药后能够维持3个月以上 ；（2）显效 ：受累关节肿痛明显好转，行相关检查示类风湿因子（RF）、 血沉（ESR）滴度降低或者恢复正常，但是，患者关节炎肿痛尚未完全消失；（3）有效：经治疗后疼痛或肿痛有好转 ；（4）无效：经治疗1～3个疗程以上受累关节肿痛无好转，甚至出现进一步的恶化。患者在治疗过程中因药物不良反应换药或停药者均归为治疗无效。治疗无效者为预后差，其他另外 3种情况均视为预后好。

2 护理方法

2.1健康教育 通过健康宣教、出院指导等方式向患者说明疾病的起因、注意事项以及预防保健知识；尽量避免阴冷、潮湿、劳累过度、精神刺激及感染等各种 RA 诱发因素；培养良好的生活习惯，保持生活规律，保证充足的休息和睡眠；讲解长期服药的必要性，使 RA 患者了解若不积极有效地治疗，70%的病人在起病两年内发生骨质破坏，最终导致关节畸形。未经正规治疗的RA病人3年致残率高达75%[13]。从而自觉坚持在医师指导下规范用药，熟悉药物性质和副作用，不可擅自停药、换药或改变药物的使用剂量和方法；坚持功能锻炼及关节 、肌肉的按摩，尽早开展主动或被动的肢体运动，增强生活自理能力。

2.2疼痛护理 观察患者关节疼痛情况，遵医嘱按时按量给予镇痛药物治疗； 主动关心帮助患者，耐心向其介绍疾病相关知识，解除患者紧张 、焦虑的情绪，以提高痛阀 。

2.3关节护理 向患者说明关节保护的重要性，注意肢体保暖，避免直接接触寒冷潮湿物品；活动中合理使用关节，尽量以大关节运动为主，减少对小关节的磨损，同时避免长时间保持同一个姿势；定时按摩肿痛关节，辅以活动锻炼、理疗等，以达到放松肌肉、改善循环 、促进肿痛消退的目的；晚间睡觉前以 45℃ 左右的温水泡脚，促进关节血液循环，减缓疼痛 。

2.4功能锻炼

指导RA患者进行功能锻炼，每天安排专人教授病房病人功能锻炼方法，并可制作相关功能锻炼宣传手册及视频光盘发放给病人。因人施教，培养病人的兴趣与信心，根据病人具体病情决定功能锻炼的开始时间与方法，应遵循循序渐进的原则，通过观察病人锻炼后第2天的反应，以疼痛感不加重为度[14]。让病人能主动意识到功能锻炼对自身关节活动度及肌力等的改善状况。袁媛[15]报道对关节疼痛分数低于 4 分的患者进行关节操训练对患者关节疼痛、日常生活能力的提高有效果。

2.5心理护理

既使坚持治疗，RA 病情仍可反复发作并最终引起病变关节的功能障碍与畸形，再加上发病时关节持续肿痛，往往使患者对生活失去信心，产生悲观抑郁的不良情绪，治疗依从性下降。诸多研究表明，心理护理对患者恢复病情具有非常重要的影响，能够有效地消除患者负面情绪[16]。因此在RA患者治疗中需加强对患者心理上的护理干预，多与患者沟通和交流，让患者充分了解 RA的发病、发展以及变化等相关知识。近年的研究证明，关节滑膜的破坏可在 RA 发病3个月内出现，一旦出现骨侵蚀及关节畸形则难以逆转，表明越早治疗效果越好，在三个月内治疗至关重要[17]。对于需要长期服药治疗的患者，对其进行持续关节功能锻炼和护理[18]。帮助患者正确认识病情， 树立战胜疾病的信心， 积极配合冶疗。

2.6日常保健指导 （1） 建议患者多进食高蛋白、高维生素、高钙、高铁的食物；（2）忌冷，住温暖朝阳的房间，床的高矮合适；（3）穿保暖、轻柔带拉链的衣裤，软面硬底平跟鞋；（4）基于RA对性生活的负面影响，鼓励患者正确面对，传递给患者新的性生活方法，并据病情辅助用药，以提高性生活满意度，保持家庭稳定；（5）日常家务活动时，以省力为原则，随时变换姿势，保持关节功能位。

3 护理理论在RA的应用

3.1 预见性护理 章菊[19]等采用预见性护理应用于门诊RA患者，有针对性地对患者可能出现的负性因素和问题进行护理，提高了治疗质量和效果，利于疾病缓解预后， 改善了患者的生存质量。

3.2 延续性护理 患者在整个病程中，住院治疗护理是短暂的强化疗效的一个小过程，病情稳定后大部份时间患者须回归家庭和社会。延续性护理是将医院服务延伸至患者家庭的一种护理模式，他有利于解决患者出院后的健康问题[20]。罗永娟[21]对57例RA患者开展延续性护理服务，结果发现，实施该护理的患者，关节疼痛程度、运动锻炼的频率、遵医嘱行为 、生活自理能力均优于未实施干预的对照组，可见延续性护理的开展有利于改善患者的预后。沈婷等[22]研究通过定期了解患者在家的服药、锻炼及恢复情况，解答患者和家属的各种疑虑，认真评估并参与患者的疾病管理，并给予用药、饮食、关节保护、心理等各方面的指导和干预，结果显示实施延续性护理后患者治疗依从性高，不良情绪少，关节晨僵时间短，疼痛少，自理程度高，睡眠质量好。满足了患者对专科疾病知识、用药知识、心理调节、合理饮食、功能锻炼等不同方面的健康知识的需求，使患者具备自我监测病情的能力，保持良好的自我管理行为，控制疾病的诱因和病情，遏制疾病的发展，改善了预后。可见延续性护理保持护理的连续性、整体性，持续促进患者康复。

4小结

由于风湿免疫专科起步较晚，专科护理水平有待进一步提高，对RA护理尚欠缺规范化管理。随着风湿免疫专科的发展及专科护理人员的成长， 作者认为预见性护理和延续性护理更适用于RA护理的推广。

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