鼻背筋膜下鼻假体置入隆鼻176例总结分析

[摘要]目的：寻求隆鼻手术的最佳层次并探讨术中注意事项。方法：对176例鼻梁低平者，行鼻背筋膜下放置鼻假体支架进行隆鼻手术，并进行总结分析。结果：170例术后隆鼻效果满意，满意率达96.6％以上。6例因假体形态不佳、偏移而再次手术，经再次手术后3个月－2年的随访观察，除2例肿胀消退时间较长外，就医者对术后效果均满意。结论：由专科医师实施手术是减少隆鼻术失败的关键。采取一些措施后鼻背筋膜下放置鼻假体支架行隆鼻手术可取得较好手术效果，是一种可行的方法。

[关键词]鼻背筋膜；隆鼻术；鼻假体

[中图分类号]R622　[文献标识码]A　[文章编号]1008－6455(2007)07－0933－03

鼻美容整形手术经历了漫长的进程，尤其是近一个世纪以来，美容整形技术的迅速提高，鼻美容整形及其相关研究已成为相对独立的一个分支学科。目前隆鼻术在我国美容整形手术中的数量位居第三。医用固体硅橡胶已成为隆鼻术中最常用的假体材料即鼻支架。隆鼻时鼻支架放置层次多在骨膜下或鼻部深筋膜下。自2005年7月－2007年1月共行鼻背筋膜下鼻假体置入隆鼻176例，获得了满意效果，现报道如下。

1 临床资料

本组共176例，其中女157例，男19例。年龄17－48岁。先天性鞍鼻畸形21例，外伤性鞍鼻畸形8例，6例在外院因术后假体形态不佳、偏移，鼻梁不同程度低平要求隆鼻者141例。隆鼻材料：171例就医者采用“L”形硅橡胶鼻支架隆鼻，余5例就医者用柳叶形硅橡胶鼻支架隆鼻。

2　手术方法

2．1　术区设计：用美蓝标出鼻梁正中线、鼻根“黄金点”(即眉间中点和内眦间中点连线之中点)嘲、假体置入位置及切口线。

2．2　麻醉：均采用局部浸润麻醉，用含有肾上腺素的1％利多卡因行鼻孔内切口及假体周围浸润麻醉，再次手术者可加行双侧眶上、下神经阻滞麻醉。

2．3　操作步骤：①沿右侧鼻孔内切口切开，术中锐性分离腔隙，分离层次是在鼻背筋膜下；②剥离范围可按标线进行，两侧超过鼻模型宽度0.5cm左右，如果假体较厚，剥离范围应宽些；如原假于鼻背筋膜的深面，则只需将腔隙的大小形态作相应的调整；⑧雕刻或更换新假体，碘伏溶液冲洗腔后，将假体用庆大霉素处理后置入鼻背筋膜下的腔隙内，隆鼻效果满意；④缝合切口，用红霉素眼膏外涂于切口上，外用冰纱布冷敷30min；⑤术后应用口服抗生素3－5天，预防感染，术后5－7天拆线，另嘱两周内勿碰撞鼻子。

3　结果

通过电话联系以及定期来访等方式进行追踪随访，随访时间3个月－2年，168例术后隆鼻效果满意，均取得了较好的临床效果。147例局部水肿但一般在术后3－5天消失；其中2例术后鼻部青紫肿胀时间较长(2周)，6例形态欠佳，其中4例鼻支架轻度偏斜，外用手法矫正后基本满意；2例鼻梁部位鼻支架偏粗且鼻梁较高，二次手术取出鼻支架重新雕刻再置入后就医者满意。皮肤瘀血严重水肿29例，以两眼下睑及眉间皮肤瘀血、水肿较多见，且随访这29例发现，就医者皮下瘀血、水肿均在10天内消失；鼻尖红肿3例，均系鼻尖部腔隙分离较浅所致，经修整后症状消失；1例术后3个月鼻梁部位发红(可能排异反应)，经药物处理无效，取出鼻假体，经换用其它鼻假体再次手术后，效果满意；3例鼻假体(下端)外露，假体取出稍加修整后康复。

4　讨论

4．1　隆鼻术对面部往往有很显著的改善，也是东方女性最常接受的美容整形手术之一。但隆鼻术后效果不满意者屡见不鲜，如表现为鼻尖圆钝低平、鼻根部过高、鼻梁僵硬、“通天鼻”、鼻背过宽、鼻部歪斜、鼻假体漂浮等。对于鼻假体置入的层次，无论是骨膜下还是骨膜表面，从尸体解剖和新鲜尸体模拟手术中发现，鼻背的骨膜可以用骨膜剥离子轻易推开，但却很难形成一个可以容纳假体的完整腔隙，而实际上将假体置入鼻背筋膜下即可解决这一问题。本文就鼻假体放入鼻背筋膜下的腔隙进行了临床探讨。

4．2　隆鼻术关键的三个环节：确定黄金点，画出分离范围即鼻支架轮廓线；选择合适的固体硅橡胶鼻支架并进行雕塑；分离鼻部腔隙和鼻支架放置塑形。隆鼻术看似简单，但要做出一个外形挺拔且和面部其他面部器官形态相协调的鼻子是有一定难度的，上述三个环节都要认真仔细，不可偏废。“黄金点”即隆鼻时鼻支架放置的最高点，确定好“黄金点”的位置对术后效果影响很大，此点高则鼻额角模糊，给人以僵硬不自然之感；此点低，则显得鼻根高度不足，整个鼻部纵轴较短；都有损于鼻与脸形之间的协调，使美感消失。手术中我们将“黄金点’定存眉间连线与两内眦间连线中点连线的中点，列于两内眦间距较短、脸形瘦小者可将黄金点稍降低0.1－0.2cm。

4．3　鼻位于颜面中部，位置很重要，一个端正秀美的鼻外形给人的容貌增加几分美感，但要塑造美好的鼻外形并非易事，施术者不但要有一定的美容外科经验和艺术修养，同时还要掌握鼻梁和颜面的解剖关系才能做好隆鼻手术。选择合适的硅橡胶鼻支架及其雕塑是直接关系到隆鼻术成败的关键环节。一般鼻梁轻微塌陷而鼻尖正常者可选用柳叶形鼻支架或用L形鼻支架，但要将鼻假体短臂修短，还要将鼻假体的鼻尖部修薄，对鼻梁塌陷同时伴有鼻尖扁平者选用L形鼻支架。鼻支架宽度设计需根据每个人的脸形及五官特征而定。一般脸庞较大、眉、眼、口及鼻下端均较大者应尽量使假体略宽些，反之应将鼻支架雕刻略窄些。又可根据假体的形态来决定雕刻鼻支架的背侧或腹侧。

4．4　分离鼻部腔隙也很重要，分离范围应略大于鼻支架或分离范围与鼻支架大小相符。若分离腔隙过大则鼻支架置入后活动度大易歪斜，且对鼻部及周围软组织损伤过重易发生术后局部水肿，皮肤瘀血等，笔者所做176例中有29例出现术后局部较重的肿胀及皮肤瘀血，占隆鼻总数16.5％。分离腔隙过小则不易放置鼻支架，且鼻尖部张力较高，导致鼻尖部发红或鼻尖部假体外露；强行放入鼻支架会影响局部软组织血运，严重者可导致皮肤坏死。隆鼻术中分离层次即鼻支架放入的位置众说不一，有些术者认为应该放置鼻支架于鼻骨骨膜下，根据我们的体会及鼻部解剖关系特点，笔者认为：鼻骨骨膜很薄，紧贴鼻骨表面，在骨膜下剥离所形成的腔隙很小且有时很难分离，况且隆鼻术是在盲视下进行，有时分离到骨膜下但骨膜可能已破裂，鼻假体仍足置入鼻背筋膜下。我们认为鼻背筋膜下层次清晰、易于剥离形成腔隙，笔者所做隆鼻术均在骨膜上的鼻背筋膜下放置鼻支架，只要分离腔隙大小合适、层次准确不要将皮下组织误认为是鼻背筋膜，则放置鼻支架后固定良好，未出现鼻支架假体漂浮或假体形态外露等现象。大多数术者倾向于将假体置入鼻背筋膜的深面。另一种方法是将假体置于鼻骨骨膜下，此术式操作复杂，创伤大，出血也较多，术后肿胀瘀血明显，消肿也较慢，且置入较厚的支架有一定的困难。如果假体置入皮下组织深面，则假体易出现移位，经长期摩擦易引起外漏，且在强光下出现阴影。

4．5　对于假体放置在皮下组织的就医者再次行隆鼻术时，需重新在鼻背筋膜深面分离，这时存在两个隧道，置入假体时应将假体紧贴鼻软骨、鼻骨表面缓慢推进或借助导入器导入鼻背筋膜之深面。置入后判断假体能否在鼻骨上移动，若有移动说明假体在皮下组织深层，应重新放置，直至假体稳定。为了增加假体的稳定性，有多种技巧可以采纳，如使鼻骨表面粗糙，假体打洞，假体腹侧开槽以及经皮缝合固定假体等。再次隆鼻时，由于重新调整腔隙，导致其空间往往较大，妥善的外固定对保障假体稳定非常重要。

鼻在面部所处的位置决定了其外形的美与否对容貌有很大影响，所以备受人们的重视，而且是整形外科医师临床工作的重点之一。但是，现有的鼻美容整形的材料和方法并非是最理想的，因此，有较多的学者在不断地探索、改进鼻美容整形的材料与方法。相信，经过学者们的不断努力，鼻美容整形的手术效果将会越来越好。