活动性肺结核CT表现征象群的临床研究

【摘要】目的 探讨活动性肺结核诸多CT表现规律及其征象群在涂阴和涂阳活动性肺结核诊断中的价值。方法 收集大连市结核病医院2007年10月-2008年12月间连续登记治疗的新发涂阴肺结核137例，涂阳肺结核134例，分别进行CT扫描，观察两组不同CT表现规律及征象群的分类。结果 本组诸多CT表现可分为5种征象群：即播散进展型、支气管型、间质型、肺实变型和自限倾向型。在涂阴和涂阳肺结核分别占53.7%、10.3%、 0.7 %、1.5% 、34.3%和67.9%、3.0%、13.4%、11.2%、4.5%（p＜0.05）。前四型在活动性肺结核中大多检出3种以上活动性CT征象（90.2%），而自限倾向型仅9.8%检出多种活动性征象。结论 肺结核的CT征象群分型有助于涂阴与涂阳活动性肺结核的鉴别诊断。

【关键词】结核病，肺；体层摄影术，X线计算机；诊断

目前，肺结核仍是危害广大人民健康的主要慢性传染病之一。2000年全国流行病学抽样调查，结果显示活动性肺结核患者约450万人，死亡率为8.8/10万[1]。痰结核菌检查是活动性肺结核主要诊断手段，但仅可发现20～55%的涂阳肺结核病人[2]。随着螺旋CT技术的快速发展和普及应用，其在肺结核诊断和活动性判定等方面彰显出明显的优势。本研究旨在总结和分析一组活动性肺结核的CT表现规律并进行征象群的分型，以探讨在涂阴和涂阳活动性肺结核鉴别诊断中的价值。

1资料和方法

1.1病例资料 搜集2007年10月-2008年12月于大连市结核病防治中心登记治疗的271例新发活动性肺结核患者为研究对象。分为涂阴（137例）和涂阳（134例）两组，涂阴组男79例，女58例，年龄18～65岁（平均39.2岁±10.5）。涂阳组男81例，女53例，年龄18～65岁(平均41.3±11.3岁)。排除合并糖尿病、肿瘤、免疫系统疾病、COPD及其他肺疾患者。

1.2活动性肺结核诊断标准 新发涂阴肺结核（n=137例）中经痰结核菌培养阳性38例，经纤支镜病理检查及灌洗液查结核菌证实者31例，余59例参照第六版《内科学》菌阴活动性肺结核诊断标准[3]，具备诊断标准①～⑥中的3项而确诊。新发涂阳肺结核：既往从未接受抗结核治疗且痰结核菌涂片阳性的肺结核病人134例。

1.3CT检查 全部患者均行螺旋CT检查。采用日立Pronto螺旋CT机，常规扫描层厚为10mm，螺距为1:1；电压120kV、电流 150mA；部分HRCT扫描，电压120kV，电流175～200mA，层厚2～3mm，骨重建算法。由2名从事结核影像诊断的主治医师以上者共同阅片，观察范围从肺尖至肺低，逐一记录两组肺结核的CT征象与特点。

1.4活动性肺结核CT征象标准 （1）模糊结节阴影：直径约为5~8mm边缘模糊小叶中心结节影，伴或不伴分支线样阴影。（2）树芽征：直径2~4mm小叶中心结节影和分支线样结构[4]。（3）小叶样实变：直径10~20mm边缘模糊的实变阴影。（4）气道壁增厚：呈袖套征和轨道征，管壁厚度大于同级支气管。（5）磨玻璃密度影（GGO）：病变区略高密度影，似磨玻璃密度，肺纹理不被掩盖。（6）空洞：厚壁、薄壁空洞以及干酪性肺实变区的虫蚀样坏死空洞。

1.5统计处理 采用统计软件SPSS10.0进行统计学检验。各组之间以卡方检验进行统计学分析，以P

2结果

2.1涂阴与涂阳活动性肺结核CT征象群分型本组将活动性肺结核各活动性CT征象进行综合分析，并分为以下5种类型：⑴播散进展型：沿支气管树分布的树芽征和节段分布小叶中心结节（模糊结节）为主要表现，又根据是否伴有空洞分为播散型和播散-空洞型。⑵支气管型：表现为以肺段或肺叶支气管病变分布为主者。⑶间质型：基本征象表现为肺间质改变及小叶内间质异常。⑷肺实变型：主要表现为不同范围的肺渗出与肺实变影。⑸自限倾向型：基本征象以纤维条索和结节为主。在涂阴、涂阳肺结核中的检出率详见表1。

表1 涂阴与涂阳活动性肺结核CT影像类型比较

由上表可见，两组活动性肺结核CT表现均以播散型为主，但涂阳组空洞病变明显高于涂阴组（P

2.2各型CT征象群的表现及两组检出率

（1）播散进展型：播散进展型共164例（涂阴组73例、涂阳组91例），占60.5%。其CT表现按检出频率高低依次为模糊结节（小叶中心结节）、树芽征、GGO、气道壁增厚、小叶样实变、空洞和小叶内间质异常，检出率分别为：91.5%、90.8%、86.0%、70.7%、61.0%、58.5%和23.8%，其中气道壁增厚和空洞征象检出率在两组之间具有统计学意义（P

此外，本组发现活动性CT征象显示的数量在不同的征象群之间明显不同，前四组征象群大多检出3种以上活动性CT征象，占90.2%；而自限倾向型仅9.8%显示三种以上活动性CT征象。

图1涂阳肺结核：左上叶2处厚壁空洞，周围和对侧肺叶散在模糊结节影。图2涂阴肺结核：双上肺见树芽征，部分结节融合，右上叶后亚段气道壁略增厚。图3、4右上叶支气管狭窄，远段可见肺实变。气管隆突下和气管旁可见肿大淋巴结。该例合并中间段支气管上端增厚狭窄。图5涂阳肺结核：右上叶干酪性肺炎（涂阳），实变区空洞形成，气道走行僵硬，部分闭塞，呈“枯树枝”样改变。图6涂阳肺结核：左上叶大部实变，周围见磨玻璃样阴影，其它肺叶可见树芽征和模糊结节影。图7涂阳肺结核：右上肺片状网织样阴影病变，中心见厚壁空洞和融合性实变，近断支气管壁增厚扩张。病变近胸膜处可检出小叶间隔增厚。图8 涂阴肺结核：右上叶腋亚段散在边缘较清的结节影，近断气道增厚。

3讨论

结核菌侵犯肺实质后表现为渗出、增殖和变质等病理变化。在机体免疫力下降和菌株毒力较强时，肺组织易发生干酪样坏死，坏死物质经引流支气管排出后形成空洞。气道在排除坏死物质过程中可将结核菌也播散至其它肺叶，引起新一轮的病理变化。反之，当机体免疫力提高，细菌菌量减少或毒力低时，病变则趋向增殖和纤维化。在上述因素的反复作用下，使肺结核表现出多发性和多态性的特点。螺旋CT在肺结核诊断中的价值得到学界的普遍关注，对活动性肺结核CT征象研究也取得了进展，认为节段分布小叶中心结节、树芽征、毛玻璃密度影、空洞和支气管壁增厚、渗出性肺实变等均是活动性肺结核的主要影像特征，小叶内间质异常也可做为活动性肺结核的特征性CT征象。以上征象对活动性肺结核的诊断拓宽了思路。但需要指出的是，单独应用上述任何一种征象并不能诊断活动性肺结核。比如树芽征，还存在于全细支气管炎、支气管扩张征和霉菌感染等疾病中；支气管壁增厚还见于COPD、哮喘、肺癌等疾病中。

3.1涂阴与涂阳活动性肺结核的CT征象分型根据主要CT表现特点科可将本组活动性肺结核分为五种类型，即：播散进展型、支气管型、间质型、肺实变型和自限倾向型。观察发现涂阴、涂阳肺结核在类型构成上存在明显的差异。此五种类型在涂阴肺结核分别占53.7%、10.3%、 0.7 %、1.5% 和34.3%；在涂阳肺结核分别占67.9%、3.0%、13.4%、11.2%和 4.5%。 播散进展型是活动性肺结核的常见影像类型，占总病例的60.5%。涂阳组播散-空洞型和支气管型明显多于涂阴组，ρ

3.2各型CT征象群的表现特点在肺结核诊断实践中，笔者观察肺结核的活动性的CT征象往往不是孤立存在的，往往表现为一组征象群的变化，各征象间彼此相互联系。活动性征象的减少说明病情趋向好转与稳定[4]，反之活动性征象增多则代表疾病处于进展期。因此观察肺野中的活动性CT征象的种类和数量对肺结核活动性判定有重要临床意义。

本组将活动性肺结核征象分为7种即：树芽征、模糊结节（小叶中心结节）、渗出性实变、气道壁增厚、空洞、GGO和小叶内间质异常等，观察发现不同类型的CT征象群组成不同：播散进展型活动性CT征象的种类和数量极为丰富，主要包括（以下均按顺位排列）：树芽征、模糊结节、GGO、小叶样实变、气道壁增厚和空洞等。间质型征象群主要包括：小叶内细线影、微结节、小叶核心细分支样阴影、GGO、气道壁增厚和小叶样实变等组成；支气管型征象群主要包括（按顺位）：大气道壁增厚（伴管腔狭窄）、远端肺实变、周围淋巴结肿大、模糊结节等组成。渗出性实变型征象群主要包括：中心密度较高的肺实变影、外周磨玻璃密度影、枯树枝样支气管气象、周围播散性结节、虫蚀样空洞等。

3.3活动性CT征象在各型中的种类分配不同影像类型的活动性肺结核其活动性CT征象的种类数量是不同的，本组在播散进展型、支气管型、间质型、肺实变型病例的征象群中检出多种（≥3种）CT征象。自限倾向型（n=51例）活动性征象明显减少，以检出1~2种活动性征象为主，占68.7%；另外自限倾向型中11例（21.6%）未检出活动性CT征象。如前所述活动性征象群在活动性肺结核的诊断有重要意义，观察活动性征象的种类数量则更有助于活动性判定。本组总病例活动性征象（≥1种）的检出率为95.9%，和临床诊断标准有较高的吻合。如以此做为自限倾向型的活动性判定标准则吻合率为78.4%。因此，对于局灶性病变还须配合增强等手段进一步提高活动性判定的准确度[5]。

依靠影像检查手段进行肺结核活动性判定仍存在一定限度，必须结合治疗史和必要的随访观察才能做出准确判断。本组的结论可为涂阴肺结核的活动性判定提供参考，关于是否可依据活动性征象作为正规化疗和预防性治疗的筛选标准，尚须大量病例治疗观察和随访得出。

参考文献

［1］全国结核病流行病学抽样调查技术领导组.2000年全国结核病流行病学抽样调查调查报告[J].中国防痨杂志,2002,24(2):66-108.

［2］潘纪戌.成人胸部结核的CT诊断[J].中华放射线杂志,2000,34(9):583-587.

［3］叶任高，陆再英。内科学[M].北京：人民卫生出版社，2004：48-49.