股骨近端髓内钉(PFNA)与动力髋螺钉(DHS)治疗老年股骨转子间骨折的疗效比较

【摘要】 目的 比较股骨近端髓内固定系统（PFN）与动力髋螺钉（DHS）治疗老年股骨转子间骨折的疗效。 方法 对2007年1月至2013年3月收治的76例患者按照治疗方法分为DHS组（46例）、PFN组（30例）。骨折类型按改良Evans分型：IA型20例，lB型21例，Ⅱ型19例，Ⅲ型16例。比较二组患者术前情况、术后负重时间、骨折愈合时间、患髋功能及并发症等。 结果 患者术后获得7～22个月随访，平均12个月；术后有限负重时间PFN组较DHS组明显缩短，差异有统计学意义；术后骨折愈合时间二组差异无统计学意义；术后发生并症9例，其中DHS组6例，PFN组3例，PFN组Harris评分高，差异有统计学意义。结论 PFN内固定术具有手术操作简单、创伤小、固定可靠及并发症少等优点，是目前治疗老年股骨转子间不稳定型骨折的良好选择。

形愈合、褥疮、肺部感染等并发症，故目前多主张手术治疗。河南平顶山中平能化医疗集团总医院于2012 年 1 月 至2013 年 5 月共76例老年患者选用动力髋螺（dynamic hip screw，DHS）及股骨近端髓内钉（proximal femoral nail，PFN）治疗股骨转子间骨折，比较两者之间的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 DHS组46例，男25例，女21例；年龄65～86岁，平均75.5岁；左侧28例，右侧18例。按Evans分型[1]：ⅠA型14例，ⅠB 型13例，Ⅱ型11例，Ⅲ型8例。PFN组30例，男17例，女13例；年龄65～90岁，平均 81.4 岁；左侧12例，右侧18例。按 Evans分型[1]：ⅠA型6例，ⅠB 型8例，Ⅱ型8例，Ⅲ型8例。

1.2 手术方法 DHS组患者牵引复位后，取自股骨大转子顶点向远端延伸的外侧切口，长 8 cm。逐层切开显露，在“C”型臂 X 线机透视下，将导针打入股骨颈内，测量长度，置入加压螺钉。置入侧方钢板，用皮质骨螺钉固定钢板与股骨干。“C”型臂 X 线机透视无误后，逐层关闭切口并放置一根负压引流管。PFN 组患者麻醉后，取股骨大转子上方长约5 cm 直切口。以大转子顶点外0.5 cm为进针点。用开孔器在开孔，放入导针。扩髓后放入相应大小的 PFN， “C”型臂下机透视满意后，将加压螺钉的导针通过瞄准器打入股骨颈内。C臂下确定导针位置正确。利用瞄准器打入防旋螺钉，最后在股骨远端打入平行锁钉并拧上螺栓。“C”型臂 X 线机透视无误后，逐层关闭切口并放置一根负压引流管。

1.3 术后处理 术后常规应用抗生素1 d，术后第1天行功能锻炼及皮下注射低分子肝素钙预防深静脉血栓形成，第2天可坐起、翻身，术后第3～7天在助行器辅助下不负重行走。4～5周后摄X线片检查有骨痂生成时可部分负重行走，3个月左右骨折获临床愈合后可完全负重行走，6个月左右可基本恢复术前活动。

1.4 统计学方法 用SPSS19.0统计软件分析各组数据，用t检验进行检测，P

2 结果

术后有限负重时间：PFN组较DHS组明显缩短（P0.05）。其中3例出现骨折延迟愈合/骨不连（DHS组2例，PFN组1例）。Harris评分结果：PFN组评分高，为（90.1±15.4）分，与DHS（85.8±17.2）比较，差异有统计学意义（P

3 讨论

3.1 老年股骨转子间骨折的特点

老年股骨转子间骨折多由生活中低能量损伤所致，且多数骨质疏松严重，但因股骨转子部血供丰富，骨折后很少发生不愈合[1]。若采用保守治疗需卧床骨牵引6周以上，但患者一般体质较差，常合并有较多系统疾病，如原发性高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肺炎、脑梗死及电解质紊乱等，长期卧床可导致原发疾病加重，并可出现褥疮、坠积性肺炎、下肢深静脉血栓形成及泌尿系统结石等并发症，病死率和致残率高，早期手术治疗能显著降低病死率和致残率[2]，故目前一致认为：只要无明显手术禁忌证，应积极采取手术治。

3.2 手术方式的选择 目前， 股骨转子间采用何种手术治疗尚存在争议。目前采用手术方法主要有两种：一种是由一块钢板和滑动螺钉组成的DHS为代表的内置物，钢板固定在股骨近端的外侧，同时通过钢板孔的滑动螺钉插入股骨颈， 从而起到稳定的内固定作用。国内外学者研究表明：对于稳定的股骨转子间骨折DHS固定失败率较低， 但对不稳定的骨折却有较高的失败率[3]；汤欣等[4]认为：这主要是因为 DHS 只固定股骨近端外侧皮质， 而不能有效的固定内侧皮质，如果内侧皮质缺失而导致骨质不连续， 则易内侧皮质将集中应力， 进而导致内侧骨皮质的压缩，骨折端无法形成有效加压，术后易出现退钉、内固定物松动、钉板断裂、髋内翻及骨折不愈合等并发症。另一种是内置物以PFN钉为代表的内固定系统，其具有稳定支撑及抗旋转的作用[5]，通过将旋转刀片击入股骨颈，压紧松质骨，可通过和骨宽大的接触面积提高内固定物的锚合力；由于压紧了松质骨且螺旋刀片可自动锁定，故其抗切出能力和稳定性较传统螺钉系统有明显提高；只要螺旋刀片及旋转螺钉位置正确，PFN固定装置稳定性足以满足患者部分负重和早期活动的要求。其主钉有6°的外偏角，这一设计与股骨近端的解剖形态相符，方便从大转子顶端插入，进入髓腔；PFN相对柔韧的钉尾更方便插入股骨髓腔，并且具有凹槽设计，又因距锁钉距离较远，可有效的避免了局部骨皮质应力集中，极少避免发生股骨继发性骨折、断钉及钉尾处再骨折等并发症。另外，对于有延伸的或低位转子下骨折和股骨近端多段骨折，可用加长型PFN来治疗，有效的扩大了髓内钉的适应证。有文献[6]报道PFN固定在平均手术时间、平均术中出血量、术后并发症发生率、术后内固定失效率方面均优于DHS固定。当然，PFN固定患者也出现了一定的并发症，如螺旋刀片穿出股骨头进人髋关节、最小直径髓内钉与矮小患者的股骨髓腔大小不匹配㈨、头钉退[7]。

3.3 PFN内固定失败后的治疗策略 PFN治疗股骨转子间骨折优于DHS，但仍有较高的失败率。早期国外报道其内固定失败率高达25%[8]，甚至更多。减少这失败率的策略有以下几个方面：①PFN 内固定术后最常见的问题之一就是骨折不愈合，出现这一并发症最主要的策略就是取出PFN内固定后，尽量选择人工股骨头置换术。②应力集中导致的股骨再发骨折也是PFN治疗股骨近端骨折的常见并发症，国外文献报道[9，10]这一并发症发生率在4%左右，主要应对方法是取出原 PFN 内固定，骨折端切开复位后，更换适宜长度的 PFN 重新固定。③主钉向髋关节腔内或股骨头的切出也是 PFN固定失败的主要类型之一，Mereddy 等[11]报道2例（2/55），如螺旋刀片未完全款关节，且不存在髋关节活动受限，采用更换较短螺旋刀片的策略；而对于螺旋刀片完全进入髓关节，且髋关节活动严重受限，主要采取全髓关节置换术的治疗方法。④对 PFN尾帽脱出、螺旋刀片在股骨颈内松动、滑移及骨折延迟愈合等情况，因其未影响PFN内固定固定效果，主要应对措施是保守治疗，加强随访。

综上所述，DHS及 PFN在治疗老年股骨转子间骨折时，在骨折愈合时间上两者差异无统计学意义；但在术后有限负重时间及术后六月Harris评分，PFN组明显优于DHS组。并且PFN手术方法更能缩短手术时间及减少手术创伤，更利于早期功能锻炼。但对于任何手术方法均有自己的特点及适应证，稳定的股骨转子间骨折易于选择DHS治疗，对于粉碎性不稳定及反向骨折更倾向于选择PFN治疗，所以说老年股骨转子间骨折应个性化治疗。

参 考 文 献

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