一例高龄巨大肺大疱的治疗体会

摘要：肺大疱是一种局限性肺气肿，是因肺泡内压力升高，肺泡壁破裂相互融合，最后形成巨大的囊泡状改变。巨大肺大疱多见于老年人，且身体状况差，常合并有慢性阻塞性肺病（COPD）等其他慢性病史。本院最近发现一例高龄巨大肺大疱患者，现治疗总结报告如下。

关键词：巨大肺大疱；肺不张；高龄

1.资料与方法

1.1一般资料患者男性，77岁，农民，进行性胸闷气短伴喘憋5年余。有吸烟史50余年，20支/日。既往有“高血压、慢性支气管炎、肺气肿、腔隙性脑梗塞”病史。胸部X线片提示右肺多个巨大肺大疱，占据胸腔体积约85%。胸部CT提示双肺肺大疱，右肺多个巨大肺大疱，直径>20cm一个，>10cm三个，余体积较小，左肺肺大疱直径

1.2治疗方法根据患者胸片及CT结果，术前给予卧床休息，间断低流量吸氧，预防性抗感染，适应性术前准备，改善心肺功能后行胸腔镜下辅助小切口右肺肺大疱切除术。全麻插管，左侧卧位，腋中线第七肋间切口，进境探查，肺大疱占据胸腔约80%，大疱壁呈灰白色，透明状，组织脆弱，与侧胸壁、胸膜顶膜状、条状粘连为主，右肺下叶受挤压后大部分不张、萎缩，弹性差。取腋后线第五肋间小切口进胸，对巨大肺大疱，切开大疱壁后，见腔内有少许淡黄色渗出物，疱壁菲薄，可见弥漫性肺泡漏气，一次性直线切割缝合器从大疱壁基底部夹闭，连带少许正常肺组织，防止菲薄的疱壁缝合后撕裂漏气，切割缝合较大肺大疱。其余较小肺大疱钳夹切除缝扎。残面可吸收止血纱布覆盖，防止针眼漏气。由进境口放置胸腔闭式引流管，重新由右侧锁骨中线第2肋间放置胸腔闭式引流管，共2根。关胸前干纱布檫试胸腔至胸膜点状出血，促使脏壁胸膜粘连，防止气胸发生。

2.治疗结果术毕全麻清醒后通气指标基本恢复正常拔管，观察术后胸腔闭式引流，第3天拔除下管，上管有少量气体排出，第5天50%葡萄糖50ml+地塞米松5mg胸腔灌洗，间断负压吸引，在第10天无漏气拔除。第12天拆除切口缝线。复查动脉血气PCO2 31mmHg，PO2 78mmHg。复查肺功能VC%及MVV%分别为87%及85%。

3讨论

老年性肺大疱患者绝大多数是在肺气肿等慢性阻塞性疾病基础上形成的气肿型肺大疱。本例患者年龄大，双侧肺大疱，基础病变多，一旦大疱破裂或感染，可引起严重呼吸困难，多需行急诊处理，容易引起各种并发症的发生，危及患者生命。由于肺大疱对周围组织的压迫，造成不同程度的肺功能丧失，造成周围支气管引流不畅反复激发感染，加重了疾病的发展。对老年性肺大疱，在大疱未破裂形成气胸前，胸腔镜辅助小切口切除肺大疱、胸膜固定。能明显改善肺功能，较传统开胸手术创伤小，恢复快。

老年肺大疱患者基础病变较多，以往以对症保守治疗为主，由于患者长期胸膜炎，胸腔内粘连，一旦大疱破裂，形成包裹性气胸，需行胸腔穿刺及胸腔闭式引流，长需多根多处引流，增加了患者的痛苦，延长了住院时间，增加了费用，无法达到预期效果。老年肺大疱患者往往有呼吸困难，心肺功能不全，为开胸手术禁忌症，但分析可发现，呼吸循环功能不全是由于肺大疱压迫正常肺组织，形成无效腔。切除肺大疱有利于心肺功能恢复。同时形胸膜固定脏壁胸膜粘连处理，肺组织切缘覆盖可吸收止血纱布，有效防止漏气及出血。本例高龄巨大肺大疱患者术前心肺功能低下，但并非手术禁忌症。

对于本例患者，肺大疱切除术术前应充分准备及术后积极处理，以取得较好的手术效果。术前准备：①做好术前解释工作，告知手术治疗的好处；②术前应间断低流量吸氧、抗炎、解痉、祛痰、平喘治疗；③术前适当功能锻炼，练习腹式呼吸，掌握有效排痰方法；④监测血气，肺功能，提高手术安全性。术后处理：①早期停止呼吸机辅助呼吸；②积极治疗原发病，术后积极联合应用抗生素控制肺部感染，持续低流量吸氧，改善通气功能，雾化吸入，辅助排痰；③术后有效镇痛，以利于下床活动，咳嗽咳痰；④控制并发症，在术前治疗的基础上应积极治疗。

肺大疱切除术后能有效的改善老年肺大疱患者的肺功能，原因在于肺大疱切除术后，肺弹性收缩力增加，小气道直径增加，手术切除肺大疱后，受压缩的肺组织能有效地复张，能改善弹性回缩，减小呼气时的气道阻力，改善呼气气流；通气/血流比例重新分布，切除肺大疱，肺弥散功能得以增加，一氧化碳弥散量（DLCO）上升，可以减轻低氧血症和高碳酸血症；改善呼吸肌的有效收缩，切除肺大疱后，松解周围黏连，减少了无效腔，变形的胸廓逐渐恢复到相对正常的大小，肋间肌达到最佳收缩前长度，能使呼吸肌做功更有效。我们体会到，巨大肺大疱切除后肺组织残端可吸收止血纱布覆盖，可有效防止漏气及出血。胸膜固定术及术后第5天胸腔50%葡萄糖50ml+地塞米松5mg胸腔灌洗，促使脏壁胸膜粘连，可有利于肺大疱早期闭合，防止进一步漏气，形成气胸。适当间断负压吸引，压力维持10-20cmH2O，可促进受压肺组织快速复张。我们认为，老年巨大肺大疱虽然术前肺功能较差，如果心功能

参考文献：

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