OSCE结合SSP在验收实习前护生临床护理能力中的应用

摘要：目的 改革考核方式，结合SSP，通过对实习前护生进行OSCE考试，验收护生临床护理能力，并从中分析、评价、总结，为以后教学提供思路和指导。方法 对我院2014级全体护生进行分组OSCE考试，全部采用健康评估组教师培训的学生标准化患者，选用临床病例和模拟场景，共设5个考站，考核内容涵盖多门课程。结果 OSCE取得了显著的效果，既检验了护生两年专业学习的结果，也反应了教学中存在的问题。结论 OSCE测评、培养了护生临床思维能力、临床应变能力、与患者沟通能力、学生团队合作能力，也为教师今后教学提供思路。

关键词：OSCE；SSP；实习护生；临床护理能力

Abstract：Objective Reforms the inspection way， combining the SSP， through the study of the OSCE examination of nursing students before practice， acceptance of clinical nursing ability of nursing students， and to analysis， evaluation， summary， provide ideas and guidance for future teaching. Methods All the nursing students in grade 2014 in our hospital group OSCE examination，all students standardized patients using the health assessment team of teacher training， selection of clinical cases and simulations， a total of five test station， examination content covers many subjects. Results OSCE has achieved remarkable results， not only tested the result of two years of professional learning of nursing students， also reflected problems in teaching.Conclusion OSCE assessment， to cultivate the nursing students clinical thinking ability， strain capacity， and patient communication ability， team cooperation ability， students also for teachers to provide ideas for the future teaching.

Key words：OSCE；SSP；Intern Nursing student；Clinical nursing ability

无论是专科护理教育还是本科护理教育，对于实习前护生临床护理能力的考核都是评价护理教育质量、准实习护生是否合格的一个重要标准。客观结构化临床考试（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）是英国Dundee大学Harden等[1]于1975年率先提出的一种新型临床综合能力评价方法，并于近年来在全球医学教育领域兴起。OSCE在模拟临床场景下，使用标准化患者甚至是患者来测试医学生的临床能力，被认为是目前评价学生临床综合能力的最好方 式[2-3]。

我校护理与健康学院已连续数年在学生下临床实习前开展OSCE，以验收学生能否下临床实习。与去年OSCE考试比^，今年我校护理与健康学院对考试模式进行了改革，经过一学期的精心策划与准备，于2016年6月在护生实习前一个月，结合SSP（Student Standard Patient，学生标准化患者），对三年制2014级全体护生进行OSCE，以检验护生作为准实习护生专业素质是否合格，也为教师反思教学提供很好的机会，促进教学水平的提高。

1 资料与方法

1.1一般资料 在本院三年制2014级全体护生中实施OSCE，共12个班级565名学生。护生已完成2年的校内专业课程学习，包括OSCE前为期14 w的综合复训，于6月OSCE考核通过后从7月开始进入临床实习。

1.2方法 从病例的选取、人员工作的分配、评分标准的制定、考试流程与考试规则的确定，到考试顺序的抽签、站点的设置、物品的准备，全院教师群策群力，经过多轮会议的共同讨论直至最终确定方案。

1.2.1学生分组 本次OSCE以小组为单位进行，操作者的平均分即为该组每位学生的成绩。分组在一年级下学期基础护理第一次课完成，按照学生自愿组合进行分组，每组7～9人。平时实训练习均按照此分组，一直延续至下临床前OSCE结束，不得换组，便于教学管理。该分组方法尊重了学生的自主选择性，也体现了公平性。分组教学的目的是小组内同伴辅导，相互督促，共同学习。从第一次课就告知学生必须相互督促、相互帮助，以促进整体进步。

1.2.2病例选取 OSCE中共采用四个临床病例，两个内科病例，两个外科病例。上午、下午病例不同，上午考试结束后立即更换病例，启动下午考试。病例由我院内科护理教研室、外科护理教研室提供。所选病例均来自于临床，并经过教师加工，以融入多种护理措施。如一内科COPD（慢性阻塞性肺炎）病例如下：

刘岩，45岁，是名男职员。3年前就诊断有慢性阻塞性肺疾病，因为近期劳累，天气转凉导致咳嗽、咳痰加重，休息时也感气短2 d来医院。现收入呼吸内科1床，一直咳嗽，喘得比较厉害，情绪较低落，T 37.6℃，P 90次/min，R 25次/min，BP 125/80 mmHg。

其中一外科病例如下：吴丽，女，22岁，车祸，被一辆SUV压住右大腿，经现场2 h救援后，由120初步处理后急诊送入院，入院后，初步诊断：右侧股骨中段骨折。

1.2.3患者角色扮演 在模拟患者方面，我院为此次OSCE做了非常充分的准备。病例中患者、家属均由2015级SSP扮演，共运用24名SSP，OSCE当天全部着病员服。这些SSP来自于前期健康评估课程组教师培训的SSP兴趣小组，共培训3个月，于OSCE前两周结束。SSP在培训结束并考核通过后，被颁发结业证书，代表具备临床情境扮演能力。SSP使OSCE更贴近临床。学生的角色扮演要求逼真，24名SSP在考前1 w根据病例再次接受针对性的培训，如在COPD病例中，在吸氧这一站点中，学生扮演的患者要求表现出患者咳嗽、气喘、精神差、情绪低落、担心病情，目的是考核学生评判性思维能力和人文关怀品质。在上述骨折病例中，在问诊这一站点中，SSP要求表现出神志清楚、焦虑伴有明显躁动、右侧股骨骨折畸形、疼痛难忍、大量失血后面色苍白，考务人员还使用了一些道具，在考前用白色粉饼和白色唇膏给SSP化妆，用绷带裹住SSP右侧大腿扮绑假大腿，并用红墨水代替出血，以增加病例的逼真性。

1.2.4考站设置 OSCE中共设置5个考站，包括第一站点-健康评估、第二站点-皮内试验与吸氧、第三站点-CPR（Cardiopulmonary Resuscitation，心肺复苏）与肌内注射、第四站点-导尿与静脉输液、第五站点-健康指导。为考核学生的团队合作能力，在健康评估站点允许3 min的小组讨论。病例经过加工后，在不同的站点患者所处的情境不同，以灵活考核多项任务。考核的9项任务涵盖了健康评估、基础护理、内科护理、外科护理、急救护理等五门专业课程，以全面检验学生对患者的身体评估能力、急救能力、应变能力、基础护理和临床护理操作技能、对患者健康教育以及团队合作的能力。考核以平时分组为单位，小组同进同出，每一站点设置考核时间15 min，在规定的15 min内完成前一个站点的任务才能进入下一站。

1.2.5考站布置 为保证OSCE考核内容的保密性，在OSCE前1d下午布置各站点，包括张贴路线指引图和站点标示、所有物品的就位。布置完毕后封锁所有站点。

1.2.6考试方法 12个班级的考试顺序在OSCE前2 d由班长抽签决定，考试当天各班根据时间安排提前到候考区域等待。为保证12个班级在1d内考完，考试区域划分为楼上、楼下两个考场，两个考场同时考试。考试区域由小组考试前15 min在抽签区域抽签决定。

每一站点考核时间15 min，从进门开始计时。小组同学同进同出，进门后小组抽签，抽中任务者立即领取任务卡、阅读病例、准备用物、开始操作，其他组员站到指定区域观考。为做到单盲，考核学生临床应变能力，站点内抽签采用乒乓球盒，乒乓球上画笑脸来表示抽签者抽中考核任务，空白球代表未抽中。每一站点盒内乒乓球数量按照8个人一小组来制作，前一站点抽中任务的同学下一站点不参加抽签，第一站点8个乒乓球，第二站点7个乒乓球，第三站点6个乒乓球，第四站点4个乒乓球，第五站点2个乒乓球。每一小组有7～9个成员不等，小组成员少者取出相应数量空白乒乓球，小组成员多者添加空白乒乓球，以保证小组每位成员都参与考试。为了避免前后小组沟通导致案例泄露，保证考试的公平性，分别设置了考试通道和离场通道。每一小组考试结束后专人收取该组所有的评分标准，计算平均分。

在OSCE中，部分操作如皮内注射、肌内注射等采用真人操作，增加了学生真实感，考核学生实际动手能力，也考查了学生的无菌操作意识、人文关怀精神。为考核学生反应能力、操作熟练程度，每一站点均放置常规操作所用的所有物品，分类整齐地摆放。考核任务中需要用药的站点还放置了多种混淆药物，如盐酸肾上腺素与去甲肾上腺素混淆，硝普钠与氨茶碱、可拉明混淆，案例中还运用了几种平时实训教学中学生未练习过的药物，如泛影葡胺皮试液、可拉明、氨茶碱，以考查学生“三查七对”的意识。此外，部分站点考官还下达口头医嘱。

1.2.7考试说明 在考前多次跟学生强调此次OSCE的重要性，从全院教师到学生都认真准备。此次考试和医院达成协议，OSCE未能通过者将延迟实习，延迟时间由学生在后期自行补上，且学院将OSCE成绩反馈到实习医院。

2 OSCE引发的教学反思

2.1 OSCE反应的教学问题

2.1.1学生临床应变能力需提高 在OSCE 中，出现部分学生拿错药的情况，比如把氯化钠注射液当成医嘱所需的硝普钠，把青霉素皮试液当成泛影葡胺皮试液。据观察，有的学生是因为在物品准备区未仔细寻找所需药液；有的学生是因为固定思维，按照平时实训教学中所使用的药物来准备，对于不熟悉的药物不能遵照医嘱正确地准备；个别学生则是由于未认真执行“三查七对”的原则，像背一样流于形式，未落到实处。

由于在部分操作中运用了真人，加上考试氛围紧张，学生在考试中出现步骤颠倒、出错的现象，反应了学生的实际动手能力、临床应变能力还有待提高。

此外，在CPR加肌内注射站点中，制定的考核方案是第一个操作者在执行CPR过程中，教师临时扮演医生角色下达口头医嘱给予同一患者肌内注射，由第二个操作者完成。部分学生对于口头医嘱反应不过来，不知所措。执行肌内注射医嘱的学生在评估患者这一环节中，存在固定思维，像平时训练的那样：“您好，您是几床的？能给我看一下您的手腕带吗？您有什么不舒服的吗？”并未意识到这是一位正在接受CPR的患者，尚无意识。仅有一位学生在操作过程中，当听到第一操作者汇报“报告老师，复苏成功”后，才开始跟患者沟通：“XX，您已经复苏成功了，请不要紧张，现在请您告诉我您是几床的，叫什么名字？我要开始给您进针了，如果有任何不适，请您及时告诉我。”

除了以上情况，还有学生在看完病例情境以后，对患者的评估、解释并不能准确结合病例。这些均反应出学生的临床应变能力还有待提高。

2.1.2小组内同伴水平参差不齐 在OSCE 中发现，一些小组内学生间成绩差异较大，一两个成员分数很低导致了整组的成绩不合格，这就反应了小组内同伴水平参差不齐。分组教学、考试的初衷是同伴辅导、互相帮助、共同进步，但一些小组未能发挥相互指导、帮助的作用，当然，这也与学生的学生态度有关。

2.1.3学生人文关怀意识欠缺 我们发现，在真人操作中，学生容易忽视对患者的人文关怀。部分站点SSP按要求表现出不爱说话、语气低沉、情绪低落、眉头紧皱，目的是考查学生能否注意到患者这一特点，做到人文关怀，以患者为中心，而不是只关注自己的考核任务。结果发现，大多数同学并未注意到患者的这些表现，只有少数同学能够关注患者的反应：“您是不想说话还是没有力气说话呢？还是有哪儿不舒服的呢？看您情绪不高，能告诉我您心里在想什么吗？”这些都说明了学生的人文关怀品质还需加强培养。

2.1.4护理操作技能有待提高 OSCE中对于护理操作技能的考核不仅是评价专业教学的效果，一定程度上也反应了学生实习前为期14w的综合复训的效果。OSCE中发现，一些学生在规定时间内并不能完成操作，操作不熟练。这也带给我们在操作技能教学方面的思考。

2.2对提高教学质量的思考

2.2.1加强学生临床应变能力的培养 ①在平时实训教学中，教师应设置多元化的案例情境，并鼓励学生自由发挥、自由设置临床情境，培养学生临床思维能力。②在同一年级护生中培养SSP，并拓宽SSP的培养范围，使每个班级每一小组均有SSP，在每次实训教学中都采用SSP，以增加学生的临床真实感。③实训中向学生多展示一些临床常用药物，在模拟人身上练习时每次设置不同的药物，加强学生“三查七对”的概念，训练学生将查对意识落到实处。

2.2.2督促、指导小组内同伴辅导 在课后时间，比如晚训、预约练习时，学生没有教师的指导，学生一起练习的时间最长，因此小组内同伴辅导对于小组整体水平的提高非常重要。教师应鼓励操作技能更好的学生主动指导水平一般的组员，同时也督促操作欠熟练的学生主动请教同伴，提高学生的团队意识和责任心。除了同伴辅导外，学院还可以通过早期的观察，从每个班级中选操作技能较好，并且乐于助人、在班级中具有一定的威信、具有责任心的学生，培养这部分学生，在教师教授每次新的操作技能之前，先培训这部分学生，在课后这部分学生再去指导其他同学，发挥“小老师”的作用。

2.2.3强化学生人文关怀品质的培养 在平时理论和实训教学中，教师均应加强对学生人文关怀品质的培养。尤其是在实训教学中，教师应将人文关怀精神渗透到每次操作的示教中，强调以患者为中心。通过设置不同的临床情境，培养学生人文关怀的敏感度，教会学生人文关怀的技能。

2.2.4提高学生的实际操作能力 在实训教学方面，①教师应做到讲解与实践互相结合，演示与指导相互补充。示教过程应形象、直观、清晰、严谨，突出操作中的重点与难点，使学生能清楚操作目的、步骤及注意事项。时间利用合理，讲解、指导与学生实际操作各部分时间分配合理，使学生当堂掌握所学操作技能。②采用个性化教学，以个别指导、独立操作的方式为主完成教学内容，并调动学生练习的积极性、主动性。此外，教师应使实训教学与临床接轨，教具与临床同步，使操作技能具有很好的实用性。

在实训室管理方面，可以实行自主预约练习的制度，供学生在课后自由练习。这就要求实训室增加开放时段，延长开放时间，提供学生充裕的自主练习时间。此外，开放的实训室数量应充足，开设的实训项目数量能充分满足学生练习需求，以保证学生预约后能如期练习。

3 结论

改良后的OSCE结合了我院前期培训的SSP，取得了非常好的效果。OSCE不仅检验了学生的专业能力，同时展示了学生的素养：考前同学之间能互相帮助，共同学习；考试时能相互帮助，共同面对；考试后，学生主动总结，发现不同。对于护生，OSCE可以评价、培养学生的综合能力，以更好地适应临床工作环境。对于教师，OSCE是对教师教学质量的一次很好的测评，使教师认识到教学中存在的不足之处，为改善教学提供依据，促进教学质量的提高，促进高质量护理人才的培养。

参考文献：

[1]Harden RM，Stevenson M，Downie WW，et al.Assessment of clinical competencies in objective structured examination[J].Br Med J，1975，1（5955）：447-451.

[2]Franzese CB.Pilot study of an objective structured clinical examination（"the Six Pack"）for evaluating clinical competencies[J].Otolaryngol Head Neck Surg，2008，138（2）：143-148.

[3]景R泉，左天明，于晓松.医学生对标准化病人多站考试评价的研究[J].医学教育，2004，4（2）：51-54.