沈炎南胸痹治验

宗气内虚为本,气滞痰凝血瘀为标

张仲景《金匮要略・胸痹心痛短气病脉证治》第一条就开宗明义指出:“夫脉当取太过不及,阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者,责其极虚也。”沈氏认为,“责其极虚”四字就一语道破了胸痹病之根本所在,然而历代医家对此四字不甚重视。虚是胸痹之本,可以说,无虚不成胸痹。但,到底是什么虚?沈氏认为应当是指宗气而言。气为阳,故上焦阳虚当是指胸中之宗气而言,宗气虚不足以行呼吸,故见气促短气;无力推行营血,则血脉瘀滞。气血不通,故胸痹而痛。由此可见,宗气虚是胸痹发病之始因。然上焦宗气之虚,进一步发展,可导致下焦阳气虚衰,从而出现肾阳虚的证候。另一方面,上焦宗气虚弱,每每影响到肺之宣布,津液失于敷布而亏乏,并影响营血之生成,如此则导致阴液亏虚。

沈氏指出,把胸痹笼统地归结为阳虚阴乘,是失之片面的。临床上属气阴两亏的胸痹患者很常见。而阳虚患者中,亦以阴阳两虚者居多。纯粹的阳虚阴寒内盛患者相对就比较少一些。

胸痹是胸中之病,心肺居于胸中,故胸痹之病变脏腑是以心肺为主,心主血,肺主气,气行则血行,气滞则血瘀,心为君主之官,肺为相辅之官,两者相辅相成,相互为用。故治疗胸痹不能单独局限于心与血,而应心肺并重,气血同治。

胸痹虽为上焦之病,但与中、下焦之脏腑亦有关系,如脾气虚衰,失于健运,痰浊内生,上入于肺,可影响肺之宣布;内入巍脉,可阻碍营血之运行。现代医学冠心病、血脂增高者多与脾失健运有关。肾藏人之元阴、元阳,故宗气虚进一步发展,可致肾阳亦虚;心肺之阴虚,进一步发展亦可致肾阴亦虚,故胸痹日久不愈的患者,多易见于元阴元阳两亏之候。此外,心肺之阴虚,亦常可以引起肝阳上亢,从而导致头晕目眩,心悸不宁等症。从上述可知,胸痹一证,以宗气内虚为本,进一步可发展为气阴两虚,甚或阴阳两虚。病变脏腑以心肺为重心,而旁及脾、肾、肝三脏。

胸痹之本虽为虚,但胸痹绝非纯虚之证,因宗气内虚,则气机不利,血行不畅。气机不利则滞,血行不畅则瘀。因此,气滞血瘀是胸痹最为常见的病理变化之一。其次,由于肺气不能宣布津液,脾虚不能健运饮食水谷,致使痰浊内生。痰浊阻于肺,则阻碍气机之升降出入;痰浊滞于血脉,则阻碍营血之流布通行。故气滞、血瘀、痰浊是胸痹证的主要病邪,三者之间往往存在直接或间接的因果关系。宗气不足以行呼吸,必然引起气滞,气滞则必然导致血瘀;胸痹病中,气滞与血瘀往往是同时存在的,只不过有所偏重,或偏于气滞,或偏于血瘀。至于痰浊之产生,与气滞有直接关系,然痰浊形成之后,常常阻于气道,使气滞加剧。痰浊若阻于血脉,常致血行不利而瘀滞;反之,血脉瘀滞不利,往往也会促使痰浊进一步停积。由此可见,气滞、血瘀、痰浊三者之间常常是互为因果,交互为病。而这三者的产生均与宗气内虚有着密切的关系。故“虚”是胸痹病之本,气滞、血瘀、痰浊是胸痹病之标,胸痹病是本虚标实之证,这是胸痹病机的核心所在,认识到这一点,对胸痹病的治疗就能有的放矢,抓住根本。

补通八法

益气养阴法 适用于胸痹心肺气阴两虚之证。因宗气内虚,不足以贯心脉,行呼吸,故见心悸、胸闷气促,少气不足以息;气虚则津液不布,而致心肺阴虚,津液亏乏,心火偏亢,故症见心烦、口干、夜寐不安等。治之宜益气、养阴并举,再辅以养心安神,方用生脉散(党参、麦冬、五味子)加味,可酌情选加北芪、大枣、炙甘草之类以补气,北沙参、天冬、玉竹、百合、生地、白芍之类以养阴,酸枣仁、柏子、茯苓、灵芝之类养心安神。

健脾益气法 适用于胸痹心脾气虚之证。由于脾气虚弱,宗气生化乏源,故见气短、气促、体倦乏力;脾虚不运,故见纳少,便溏;水湿失于运化,湿浊留滞胸中,故见胸脘痞闷、作痛等。治疗应以健脾益气为主,兼以运湿。脾胃健运,水谷生化有源,则宗气充足,气道通利,而痰湿易去。方用五味异功散(党参、白术、茯苓、甘草、陈皮)加味,可酌情加北芪、山药、大枣之类以益气;薏苡仁、白豆蔻、神曲以行湿化湿。亦可用归脾汤加减。

温补肾阳法 适用于胸痹心肾阳虚之证。宗气内虚,进一步则损及阳气,久则下损肾之元阳,而致心肾阳气虚衰。心阳衰则鼓动无力,不足以运行血脉,故见心悸,心痛;肾虚不能纳气,故见气息喘促,不能接续;阳虚不能温煦,故见畏寒、肢冷,并可见腰膝酸软,头晕耳鸣,夜多小便等肾虚症状。由于肾阳为一身阳气之根本,故治之宜以温补肾阳为主,肾之元阳充足,则心阳自然振奋。方用右归饮(熟地、山药、山茱萸、枸杞、杜仲、炙甘草、肉桂、附子)加减,可酌情选加巴戟天、肉苁蓉、锁阳、淫羊藿、桑寄生、怀牛膝之类。此法常常配合益气药使用,如党参、北芪之类。胸痹证见肾阳虚者,往往肾阴亦虚,而呈阴阳两虚之候,治之应扶阳养阴并举,上法加用生地、女贞子、旱莲草、白芍、天冬、玄参、龟板、鳖甲之类。若阳虚阴盛,前胸剧痛,大汗出,肢体厥冷,面色苍白,脉微细欲绝或兼见结代者,则又当以回阳固脱为急,方用参附龙牡汤(人参、附子、龙骨、牡蛎),再加大剂量的北芪、山萸,并可据情酌加田七、元胡索、丹参之类活血通络。

平肝柔肝法 适用于胸痹病心肾阴虚而并见肝阳上亢者。心阴虚则木火易炽;肾阴虚,水不涵木,则肝阳易亢。肝阳上亢,则症见眩晕,面红烦躁,易怒、惊惕、多梦,口干口苦等。方用天麻钩藤饮(天麻、钩藤、栀子、黄芩、生石决明、桑寄生、杜仲、益母草、茯神、夜交藤)加减,还可以据情况选用桑椹子、稽豆衣、蕤仁肉、草决明、白蒺藜、杭、夏枯草、女贞子、旱莲草之类。肝阳上亢较甚者,还可以酌加代赭石、龙骨、牡蛎、鳖甲之类以潜阳。由于肝阳上亢常与心、肾阴虚并见,故此法常与滋养心肾之阴的药物配合使用。偏于心阴虚者,合生脉散(党参还可改用太子参);偏于肾阴虚者,合六味地黄丸。

行气解郁法 因宗气不足以行气道,气机必滞,故胸痹证往往伴有不同程度的气郁气滞证,如胸闷不舒,心中痞满,胸胁刺痛,气息短促等。当以行气解郁为治,方用枳实薤白桂枝汤(瓜蒌、薤白、枳实、厚朴、桂枝)加减,并可酌情选用枳壳、佛手、檀香、川朴花、陈皮、石菖蒲之类。应用此法应注意避免过于辛燥伤阴,方中宜佐以白芍、甘草、百合、麦冬、玉竹之类以柔肝和阴。

活血化瘀法 因宗气不足以贯心脉行气血,而致血行不利,甚而瘀血内阻,故胸痹病常见气滞血瘀之见症,如胸部疼痛,固定不移,持续时间较长,反复发作,舌质紫暗有瘀斑,舌下静脉曲张,脉细涩或结代等。治宜活血化瘀通络,方用丹参饮(丹参、檀香、砂仁)加减,选加郁金、元胡索、五灵脂、参三七、益母草、毛冬青之类;如血瘀较甚,心痛较剧,可酌情再选加血竭、乳香、没药之类。因气为血帅,气行则血行,故本法需与行气解郁法配合使用,其效方著。

祛痰化瘀法 胸痹病由于气机不利,每易致痰浊内生。痰浊阻于气道则呼吸不利,气息短促,胸闷不舒;痰浊阻于血道,则血脉不利,胸痛彻背。治当祛痰化浊宽胸,方用瓜蒌薤白半夏汤(瓜蒌、薤白、半夏),可酌情选加石菖蒲、枳实、枳壳、郁金、陈皮、胆星、竹茹之类。如痰浊较盛,闭阻胸阳,胸痛气促较甚者,可同时吞服苏合香丸以化浊开窍。由于气滞为痰浊内生之先导,故本法常与行气解郁法配合使用。如痰浊阻于血道,与瘀血胶结,则本法又当与活血化瘀法配合使用。

消滞化湿法 适用于胸痹脾失健运,食滞不化,湿浊内停者。因食滞湿阻,故见胸脘痞满,闷塞作痛,并常伴血脂升高,治当以消滞化湿为主,方用曲麦枳术丸(神曲、麦芽、枳实、白术),可酌情选加山楂、鸡内金、薏苡仁、泽泻、石菖蒲、木棉花、鸡蛋花、肉豆蔻之类。此法较少单独使用,常与健脾益气法或祛痰化浊法配合使用,或作为其他治法中的辅佐方法。

“通法”为治标之法,临床上常用于标证紧急之时。但在标急缓解之后,即当转求治本,“通法”作为“补法”之辅佐。

由于胸痹病是本虚标实之证,临床表现复杂多变,故上述治疗方法不能机械地套用,而应紧紧地抓住病机,分析其“本”与“标”的状况,选用适宜的“补”与“通”治法,可根据病情之不同,或先通后补,或先补后通,或通补兼施。可以一法为主,兼以他法,这就必须依靠临床细心的辨证分析,方可选择适宜的治法。这就是所谓“运用之妙,存乎一心”。

典型病例

例1 患者,女,47岁。1983年3月10日初诊。

自诉3年前自觉心悸、心慌,心中常有抽掣样感,稍事活动则气促,胸闷痛。到本市某医院检查,血脂、血压偏高,诊为“冠心病”,一直服中西药治疗。今年症状加重,时见左前胸阵发性刺痛,并放射到左肩部。查:血清甘油三酯2.5 mmol/L(190 mg/dl),血清总胆固醇8.2 mmol/L(315 mg/dl),血清β脂蛋白5.86 g/L(586 mg/dl),血压152/93 mm Hg。诊见形体肥胖,面色红润,舌淡红而胖,边有齿印,苔薄白滑,脉细涩。中医诊断:胸痹。宜通补兼施,拟益心气健脾胃为主,佐以行气血,消食滞,平肝柔肝。以五味异功散合生脉散加味。处方:党参15g,茯苓15g,白术9g,白芍9g,麦冬9g,陈皮6g,五味子6g,佛手12g,郁金12g,草决明12g,山楂12g,甘草6g。1剂/日,水煎服。同时服复方丹参片,3片/次。以上方为主,加减进退3个月有余,胸痛消失,精神转佳,自觉症状大为减轻。复查血脂:血清甘油三酯1.0 mmol/L(90 mg/dl),血清总胆固醇5.7 mmol/L(220 mg/dl),血清β脂蛋白3.62 g/L(362 mg/dl)。血压140/90 mm Hg。上班工作,嘱继续服药调治。

例2 患者,男,47岁。1984年6月1 2日初诊。

患“冠心病”,前胸闷痛反复发作4年余,服中西药治疗,时发时止,未见好转。1个月前因突然左前胸剧痛,至广州第一人民医院急诊,诊为“心肌梗死”,经治疗后症状缓解。但仍感胸闷痞塞,时作刺痛,要求中药治疗。诊见患者除上症外,伴有短气,时咳白色稠痰,头晕,舌质淡红而暗,舌下瘀紫,苔白腻,脉沉紧。中医诊断:胸痹。为气血瘀浊闭阻胸中,目前以标实见证为主,急则治其标,当先以“通”主治之,拟祛痰化瘀,行气活血之法。方选瓜蒌薤白半夏汤化裁。处方:瓜蒌15g,薤白15g,丹参15g,郁金12g,佛手12g,枳壳12g,法半夏9g,元胡索9g,石菖蒲6g。水煎服,13剂。另用苏合香丸1粒/次,2次/日。

共服药3天,胸痛减轻,胸部较为畅快。药已对症,上方加田七末3g(冲服),续服7剂,胸痛基本消失,时有胸闷气促,心悸,头晕,口干,夜寐不宁,舌质淡红苔薄白,脉弦细,标急已缓,当议治本,宜通补兼施,拟益气养阴,兼以活血行气,以生脉散加味。处方:党参20g,茯苓20g,丹参15g,麦冬20g,白芍12g,佛手12g,枳壳12g,郁金12g,五味子6g,石菖蒲6g,甘草3g。水煎服,1剂/日。另用复方丹参片,3片/次,3次/日。

以本方为主加减进退,调理月余,诸症消失。嘱继续间歇服药调治,以资巩固。