旋前外旋型踝关节骨折的手术治疗

【摘要】 目的 结合临床探讨旋前外旋型踝关节骨折的手术治疗方式及治疗效果。方法 接受手术的旋前外旋型踝关节骨折的患者36例， 所有患者行切开复位内固定手术治疗， 术后指导患者行功能锻炼， 随访8～18个月， 观察患者的治疗效果。结果 所有患者均获得骨性愈合， 无术后感染， 皮肤坏死， 内固定失败及血管神经损伤等并发症发生。术后采用AOFAS踝关节-后足评分标准系统评分为79～100分， 平均96.3分， 其中优32例， 良4例。结论 对于旋前外旋型踝关节骨折， 手术治疗能提供准确牢固的内固定， 维持解剖复位， 提供早期的术后康复可使踝关节恢复正常功能。

【关键词】 踝关节骨折；旋前外旋型；手术治疗

踝关节骨折是骨伤科常见的关节内骨折， 损伤机制复杂， 骨折类型多样。本院2009年1月～2013年1月对36例旋前外旋型踝关节骨折患者行切开复位内固定手术治疗， 疗效明显， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 回顾本院2009年1月～2013年1月收治的36例患者， 其中男17例， 女19例；年龄18～57岁， 平均年龄42岁。创伤原因包括：车祸12例， 高处坠落14例， 运动伤5例， 重物砸伤2例， 其他原因所致3例。受伤后来院就诊时间均在24 h以内。所有患者经X线片及CT检查， 诊断明确， Lauge-Hansen分型为旋前外旋型。

1. 2 术前处置 手术时间为伤后5 h～7 d， 平均时间4.3 d。对无皮肤擦伤、张力性水疱及软组织条件允许的患者尽早手术；对于开放性骨折的患者急诊行手术治疗。暂不能行手术的患者以U型石膏固定， 下肢抬高， 同时抗炎、消肿治疗， 直至条件允许再行手术治疗。

1. 3 手术方法 采用硬膜外麻醉， 上止血带。患者取仰卧位， 常规术区消毒， 铺无菌单。首先处理腓骨骨折：取腓骨外侧切口， 以骨折端为中心点的纵行手术切口， 显露骨折端， 牵引使骨折端复位， 直视下予解剖钢板进行固定， 必要时可行植骨填充。再处理内踝骨折：作内踝弧形切口， 显露内踝骨折块， 直视下保持内踝关节面平整， 骨折复位钳临时固定， 克氏针两枚定位， 予2枚松质骨空心拉力螺钉进行加压固定。对踝关节内侧三角韧带行间断缝合修补。如有后踝骨折的患者， 如后踝骨折块未累及25%以上的关节面， 可不进行处理；对于累及25%以上关节面的患者， 需术中行手法复位， 待后踝骨块复位后予拉力螺钉自胫骨前方行加压固定。最后进行下胫腓联合的固定， 用1枚螺钉于下胫腓联合上方平行踝关节面经三层皮质或四层皮质进行固定， 固定时保持踝关节背伸90°。碘伏及生理盐水冲洗切口， 予缝合。

1. 4 术后处理 术后定期换药观察切口及皮肤状况， 下肢抬高， 第2天开始指导患者行患侧足趾的主动屈伸锻炼， 术后1周主动或被动背伸踝关节， 术后2周拆线， 于术后第1、4、8、12周复查X线片， 观察骨折对位、内固定及骨折愈合情况。对于下胫腓联合分离的患者， 术后9周左右取出下胫腓联合螺钉并扶拐逐步负重， 直至骨折完全愈合。

1. 5 疗效评定标准 针对患者疼痛情况、术后踝关节的稳定性、日常生活中踝关节功能、活动情况， 结合临床放射学的检查结果， 根据美国足踝外科协会（AOFAS）的踝与后足评分系统标准[1]进行观察。

1. 6 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计学分析。计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P

2 结果

36例患者均全部坚持随访， 无一例失访。随访时间8～18个月。36例患者手术切口均一期愈合， 无感染、无皮肤坏死， 无内固定失败及血管神经损伤等并发症发生。根据AOFAS评分最高者100分， 最低者79分， 平均96.3分， 其中优32例， 良4例。

3 讨论

踝关节由胫骨、腓骨下端、距骨及周围软组织及韧带共同构成， 关节结合紧密， 主要动力方向为屈伸、主要功能为负重， 是参与人体行走、跑跳等活动的主要关节之一。踝关节一旦发生骨折， 常伴有周围韧带及软组织等附属机构的损伤， 治疗不当可导致创伤性关节炎、关节功能障碍等， 严重影响患者的生活质量。故而很多学者认为对踝关节骨折的治疗理念及方法需要重新审视[2， 3]。 Lauge-Hansen分型方法能明确的反应出踝关节受伤时各个骨结构和周围软组织、韧带系统损伤的程度， 明确踝关节骨折的情况， 指导骨折的治疗方案的选择和预后的判断， 并能起到指导术后功能锻炼的作用， 故而现在得到临床骨科医生的广泛应用[4]。

踝关节的生物稳定性主要由踝关节周围的韧带系统和各骨性结构来共同维持。踝关节的骨折， 根据受伤的结构及踝关节的稳定程度， 又可把旋前外旋型的骨折分为四度：Ⅰ度：内踝横行骨折或三角韧带撕裂；Ⅱ度：Ⅰ度伴下胫腓前韧带损伤；III度：再伴有踝关节面以上腓骨短斜形骨折；IV度：伴有后胫腓韧带撕裂或胫骨后外侧撕脱骨折。旋前外旋型踝关节骨折由于其损伤机制复杂， 损伤严重， 是临床上医生面对的较为棘手的问题， 尤其是IV度损伤最为复杂[5]， 对其治疗的方法有一定的研究价值。

对旋前外旋型踝关节骨折， 由于腓骨常为长斜形骨折， 并伴有短缩， 故而在手术过程中， 先处理腓骨骨折恢复其解剖关系， 并根据外踝的踝穴来处理内踝的骨折。手术过程中应注重内外踝解剖复位并坚强固定， 并在踝关节背伸位下对下胫腓联合进行固定， 以恢复踝关节结构的稳定， 术后应早期进行功能锻炼， 促进关节功能恢复。考虑到踝关节周围缺少丰富的皮下肌肉组织保护， 往往在受伤后关节周围会很快肿胀甚至出现明显的张力性水泡， 故而对踝关节骨折的患者应及早处理， 这要求对手术适应证及手术时机有严格的掌握。

旋前外旋型踝关节骨折， 尤其是IV度的骨折， 首先是不稳定的， 其次不易闭合复位， 即复位后难以固定在理想的位置， 不能达到满意的效果， 故而必须接受手术治疗。有人认为早期的处理应当在患者伤后8～12 h内进行。如当时未行急诊手术， 则后期治疗应选择患者受伤后1周， 此时患者受伤踝关节周围严重的组织水肿及张力性水泡已基本消除。国外有文献[6]报道过久的延迟手术会对预后造成不利影响， 故而认为在条件允许的情况下尽可能的给予相应的急诊手术治疗。对于不能急诊手术的患者， 初步的处理包括相应有效的手法复位， 以解除严重的距骨移位、骨折块压迫皮肤等， 避免局部皮肤受压坏死或骨折端外露。同时， 应抬高患肢、制动、冰敷患处， 并予活血消肿药物治疗。

由于踝关节解剖的特殊性， 内外踝及胫骨下端包绕距骨， 而距骨呈前窄后宽的特殊形态， 故在术后应鼓励患者早期活动踝关节， 尤其是背伸活动对后期踝关节的功能恢复尤为重要。部分手术患者后期踝关节背伸不能令人满意， 考虑是因为初期恐惧疼痛等原因而拒绝早期功能锻炼， 后期距骨不能完全进入踝穴导致。

综上所述， 采用手术方法治疗旋前外旋型踝关节骨折优良率高、并发症少、术后愈合快。鼓励患者早期进行功能锻炼， 能有效恢复踝关节功能。

参考文献

[1] 刘云鹏， 刘沂.骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定标准.北京：清华大学出版社， 2002：239-240.

[2] Valderrabano V， Horisberger M， Russell I， et al. Etiology of ankle osteoarthritis. Clinical Orthopaedics and Related Research， 2009， 467（7）：1800-1806.

[3] Hawkins BJ. Biologics in foot and ankle surgery. Foot Ankle Clin， 2010， 15（4）：577.

[4] 王兴龙.踝关节损伤Lauge Hansen（LH）临床分型及治疗临床路径探讨.山东中医药大学硕士论文， 2012.

[5] 李汝玺.旋前外旋型IV度踝关节骨折的手术治疗体会.山东中医药大学硕士论文， 2005.

[6] Herscovici D Jr， Anglen JO， Archdeacon M， et al. Avoiding complications in the treatment of pronation-external rotation ankle fractures， syndesmotic injuries， and talar neck fractures. The Journal of Bone and Joint Surgery， 2008， 90（4）：898-908.

[收稿日期：2014-07-24]