氯吡格雷治疗非ST段抬高急性冠状动脉综合征临床观察

作者：曹勇 杨如山 罗正义 沈建宏

【关键词】 氯吡格雷

摘 要：目的：比较氯吡格雷和噻氯匹定治疗非ST抬高(NSTE)急性冠状动脉综合征（ACS）患者的两组患者抗血小板聚集作用的效果、心脏事件发生率及药物副作用。方法：NSTE急性冠状动脉综合征183例，分为不稳定型心绞痛（UAP）129例和非ST抬高心肌梗死（NSTEMI）54例，分入治疗组94例和对照组89例，治疗组在给予阿司匹林标准剂量抗血小板治疗的同时给予氯吡格雷治疗，对照组则用阿司匹林加噻氯匹定进行抗血小板治疗，检测治疗前和治疗8周两组患者血小板聚集率、血栓和止血功能，统计两组治疗后心脏事件的发生率，总结两物的副作用。结果：治疗8周后的血小板聚集率与治疗前相比，差异具有显著性，而止血和血栓功能相似；治疗后两组心脏事件的发生率相似；噻氯匹定与氯吡格雷的副作用中性粒细胞减少（3.4％比0）、胃肠道反应（11.2％比6.3％）、皮疹（9.0％比3.2％），两组差异具有显著性，两组均无需要停药病。结论：氯吡格雷治疗NSTE急性冠状动脉综合征与噻氯匹定同等有效，而副作用的发生率较噻氯匹定减少，其主要是胃肠道反应和皮疹，但不影响治疗。

关键词： 氯吡格雷； 急性冠状动脉综合征； 血小板聚集率； 主要心血管事件

Clinical Study on the Treatment of Non-ST- elevation Acute Coronary Syndrome with Clopidogrel

Abstract：Objective: To compare the effect against platelet aggregation, incidence of cardiac event and side effect of treatment of non-ST-elevation acute coronary syndrome with Clopidogrel and Ticlopidine. Method: One hundred and eighty three patients with non- ST- elevation (NSTE) acute coronary syndrome, including 129 cases of unstable angina pectoris (UAP) and 54 cases of non-ST- elevation myocardial infarction (NSTEMI), were divided into two groups: treatment group (94) and control group (89). The treatment group was administrated standard dose of aspirin and Clopidogrel. The control group received aspirin and Ticlopidine treatment. Levels of platelet aggregation rate and hemostatic function of pretreatment and 8 weeks after treatment were observed. The incidence of cardiac event and side effect of two groups after treatment were compared. Result： Platelet aggregation rate of pretreatment and 8 weeks after treatment had significant difference, but hemostatic functions were similar. The incidence of cardiac event of two groups had no significant difference. The side effect of Clopidogrel and Ticlopidine had significant difference with granulocytopenia (3.4% vs. 0), gastrointestinal tract response (11.2% vs. 6.3%) and exanthem (9.0% vs. 3.2%) respectively, which need no drug withdrawal. Conclusion: Clopidogrel has the same effect on NSTE acute coronary syndrome with fewer side effects than Ticlopidine. The side effect included gastrointestinal tract response and exanthem, which had no influence no treatment.

Key words： Clopidogrel； Acute coronary syndrome； Platelet aggregation rate； Major adverse cardiac event(MACE)

急性冠状动脉综合征是急诊科的常见病，且近年来的增加趋势十分迅猛。氯吡格雷是一新型抗血小板聚集药物，两年中，我们对急性冠状动脉综合征183例联合应用氯吡格雷进行治疗，在观察治疗效果的同时观察该药的副作用，分析如下。

1对象和方法

1.1 对象：从2001年04月到至2003年10月本院诊治的非ST抬高急性冠状动脉综合征病例183，男性148例，女性35例；平均年龄62±14岁。

1.2 诊断标准： 参照胡大一、黄元铸等确定的关于急性冠状动脉综合征诊断标准［1，2］，按照该标准进行UAP和NSTEMI临床诊断。

1.2.1 不稳定型心痛（UAP）的诊断标准为：①有心绞痛病史，有冠心病危险因素之一（糖尿病、高胆固醇血症、高血压、吸烟、超重及缺乏体力活动等）的病人；②胸部压迫感、压榨感或充填感等持续数分钟以上或反复发作；③心电图检查即刻或动态ST段缺血性压低改变；④心脏标志物CK- MB和钙蛋白T即刻检查和4h复查。

1.2.2 非ST抬高急性心肌梗死（NSTEMI）诊断依据为持续性缺血性胸痛，心电图有弥漫性缺血型ST段压低，心肌损伤标志物增高且有动态变化。

1.2.3 根据上述诊断标准，共纳入NSTE急性冠状动脉综合征患者183例，分析两组患者基线情况。

1.3 治疗方法：所有患者入院时给予阿司匹林300mg/d口服治疗3d后改为100mg/d，治疗组给予氯吡格雷300mg即刻嚼服(法国Sanofi公司生产，每片含氯吡格雷75mg)，以后75mg/d，与早餐同服；对照组给予噻氯匹定500mg (法国Sanofi公司生产，每片含噻氯匹定250mg)，以后250 mg・bid；疗程均为8周。其他治疗按照常规方案进行药物治疗。治疗期间患者用于治疗心血管疾病以外的基础药物维持其剂量与用法不变。

1.4 观察方法：所有患者每周随访临床症状及不良反应，记录 HR、BP，服药前及疗程结束后做18导联ECG，进行血常规、尿常规、出血和凝血时间、肝肾功能、血液粘度、血小板聚集率检查。血小板聚集率测定用上海通用机电技术研究所生产的 TYXN- 96I多功能智能血液凝集仪，以二磷酸腺苷 (ADP)2μmol/L为诱导剂。并以NST和ΣST表示心肌缺血的范围和程度，NST代表18导联中ST段压低≥0.25mm的导联数，ΣST代表18导联上ST段压低总和。

2 结 果

2.1 入选病例基础情况 共入选患者183例，治疗组94例和对照组各89例。治疗组失访7例，停药4例；对照组失访9例，停药3例。2组治疗前在性别、年龄、基础疾病、血压、纤维蛋白原水平以及血象、肝肾功能方面皆具有可比性，见表1。

表1 两组患者治疗前基础情况（略）注：两组患者治疗前的基础情况比较，以上指标差异无显著性。

表2 183例患者使用不同药物后血栓与止血功能、血小板聚集率比较（略）注：以上各指标两组比较>0.05，差异不具有显著性。

2.2 临床疗效：治疗组94例中显效72例、有效14例、无效8例，总有效率91.4%；对照组89例中显效69例、有效13例、无效7例，总有效率92.1%；两组临床疗效差别无显著性意义(P>0.05)。

2.3 治疗组和对照组患者抗血小板聚集作用的效果比较见表2。

2.4 两组患者尿常规、肝、肾功能均未见异常。

2.5 治疗组和对照组患者药物副作用及心脏事件发生率比较见表3。

表3 183例患者再发心脏事件和药物副作用比较（略）注：两组再发心脏病事件相比差异无显著性，副作用的发生率两组差异具有显著性。

2.6 治疗组和对照组NST和ΣST对照结果见表4。

表4 治疗组和对照组用药前后 NST、ΣST变化（略）注：两组治疗前后差异具有显著性，而两组间差异无显著性。

3 讨 论

急性冠状动脉综合征（ACS）是冠状动脉的急性病变，是冠状动脉粥样硬化斑块破裂，继发血栓形成的结果，是冠心病致死的主要原因。导致急性冠状动脉综合征冠状动脉粥样硬化斑块的特点是有一个大的脂核，纤维帽薄，炎症明显，称为不稳定性斑块或是易损斑块，一旦斑块破裂便激活血小板和凝血系统，在破裂斑块的基础上形成富含血小板的止血血栓。如果损伤严重，在血小板血栓的基础上形成以纤维蛋白和红细胞为主的闭塞性血栓(红色血栓)，此时，冠状动脉血流完全中断，心电图一般表现为ST段抬高；如果损伤较轻,则形成的血栓为非闭塞性，成为以血小板为主，称白色血栓，此时冠状动脉血流没有完全中断，血小板血栓还可栓塞外周的小动脉，临床表现不稳定性心绞痛或ST段不抬高的心肌梗死［3～6］。抗血小板聚集药阿司匹林在治疗动脉粥样硬化性血管病变的疗效及在二级预防方面已建立了良好的地位，但阿司匹林仅对血小板聚集的许多途径中的一条起抑制作用，即通过抑制环氧化酶阻抑血小板的聚集，而且会引起明显的胃肠道不适和出血的不良反应。氯吡格雷（CPG）是一种新的抗血小板聚集药，它和噻氯匹定(TCP)同属于一类，都是通过选择和不可逆性抑制ADP受体，抑制ADP诱导的血小板PIIb/IIIa受体纤维蛋白原结合部位的暴露，减少组织纤维蛋白原与血小板受体结合，从而抑制血小板聚集。相对于阿司匹林，噻吩骈吡啶化合物CPG和TCP对有中风高危因素者来说，可以更大程度地降低中风的发生率(12.0%vs10.4%)，引起胃肠道出血和上消化道不适的发生率大大降低，但皮疹和腹泻发生率较高。皮疹和腹泻更多见于TCP，而且TCP引起粒细胞减少较CPG多(2.3%vs0.8%)［7～9］。随机双盲的大型临床试验(clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events, CAPRIE)显示,CPG治疗心肌梗死、缺血性中风和血管病性患者死亡的发生率明显低于阿司匹林治疗组(5.32%vs5.83%,P=0.043),胃肠道出血的发生率也明显降低［10］。本研究表明，NSTEMI组及UAP组患者服用氯吡格雷和噻氯匹定，均能获得明显临床效果，低血小板的聚集率。本研究结果验证氯吡格雷对急性冠状动脉综合征患者可产生明显的抗血小板聚集的药效，其抗血小板聚集效应不低于噻氯匹定，而在不良反应方面氯吡格雷可能相对较少、较轻。总之，氯吡格雷作为一种新的抗血小板聚集药物，对降低血小板聚集性具有良好的临床疗效，不良反应少，可用于对急性冠状动脉综合征进行二级预防。

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