恶性胸腔积液的诊断与分析

[摘要] 目的 探讨各种辅助检查对恶性胸腔积液的临床诊断与分析。 方法 对本院2009年9月～2011年3月经临床影像学、病理学和实验室手段（如B超、X线胸片、组织学培养、胸部CT等）确诊的恶性胸腔积液89例的临床资料进行回顾性分析。 结果 恶性胸腔积液者的胸腔积液中CEA、CA125、CA153、CA199四项肿瘤标志物平均水平均高于0.01；胸腔积液CEA/血CEA比率均大于1.0；纤支镜确诊率为66.7%；胸腔积液脱落细胞检查确诊率为76.4%；胸膜活检确诊率为84.7%；淋巴结活检确诊率为100.0%。 结论 对胸腔积液CEA/血CEA比率、B超、X线胸片、胸部CT等提示恶性胸腔积液者，应作纤支镜、胸膜活检、胸腔积液脱落细胞检查，对伴淋巴结肿大者行淋巴结活检确诊；对某些不明原因难治型恶性胸腔积液，进行酶学检查和肿瘤标志物的检查也是有必要的。

[关键词] 恶性胸腔积液；肿瘤标志物；纤支镜；胸膜活检

[中图分类号] R516.3 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2013）03（b）-0193-03

胸腔积液是临床常见的并发症，恶性胸腔积液是指由于其他部位恶性肿瘤的胸膜转移或胸膜本身的恶性肿瘤侵袭所致的胸腔积液。据有关文献报道恶性胸腔积液占所有胸腔积液的40%[1]，约占整个胸腔积液的25%。恶性胸腔积液产生的主要机制是：肿瘤刺激胸膜引起炎症反应，从而导致伴发急慢性胸膜炎，使脏壁层毛细血管通透性增加，大量液体渗出，或淋巴管梗阻、淋巴液流体静压升高，影响淋巴液的回流[2]。

1 资料与方法

1.1一般资料

选择本院2009年9月～2011年3月收治的胸腔积液患者89例，其中，男63例，女26例，年龄26～87岁，平均62.3岁。吸烟者58例，发病时间11～55 d，平均23.6 d。咳嗽72例，占80.9%；气促67例，占75.3%；胸痛79例，占88.8%；发热34例，占38.2%；咯血31例，占34.8%；声嘶9例，占10.1%；均有胸腔积液体征。19例伴锁骨上淋巴结肿大，占21.3%。

1.2方法

本文患者根据具体情况分别行X线胸片的检查、胸部CT检查、实验室检查、病理学检查、酶学检查、胸腔积液或胸膜活检、肿瘤标志物水平检查、原发病检查等，治疗主要针对患者具体情况分别采用硬化剂如滑石粉、硝酸银硬化剂治疗，胸腔穿刺抽及胸腔闭式引流胸腔穿刺抽液，顺铂、白介素胸腔灌注化疗，部分患者联合热疗。

2 结果

2.1 X线胸片的检查

89例患者都多次做正、侧位X线胸部检查。检查结果显示：患有单侧胸腔积液的患者72例（左侧43例，右侧29例），双侧都发现胸腔积液的有17例；大量胸腔积液的患者有53例，中量胸腔积液的患者有25例，小量胸腔积液的患者有11例。23例患者合并其他一种或多种病变，而且其中还检测出肺部出现结节患者10例，肺部出现肿块7例，肺不张2例，纵隔肺门淋巴结发生肿大的患者l1例，肋骨骨折或破损的患者2例，胸椎骨折或破损的患者1例

2.2 胸部CT检查

61例患者行胸部CT的检查，除发现有胸腔积液外，其中12例患者还发现合并了其他一种或多种病变。其中肺部出现结节4例，肺部出现肿块3例，纵隔肺门淋巴结肿大9例，胸膜结节5例，肋骨破坏2例，胸椎破坏1例。

2.3 实验室检查

胸部积液的性质都是渗出液，呈血性73例；由黄色转为血性31例；黄色12例。血奖CEA水平正常80例，升高9例。胸腔积液CEA/血CEA比率为1.3～8.9，平均3.1。

2.4 病理学检查

72例行纤支镜活检，阳性48例，占66.7%；89例胸腔积液脱落细胞检查，阳性68例，占76.4%；59例胸膜活检，阳性50例，占84.7%；42例淋巴结活检均阳性。

2.5 酶学检查

48例行酶学检查，PLDH > 500 U/L，乳酸脱氢酶LDH4 > 16%，腺苷脱氢酶ADA < 40 U/L，PADA/SADA 500 mg/L，25例铁蛋白含量>1 000 mg/L。

2.6 胸腔积液或胸膜活检

55例胸腔积液或胸膜活检查到癌细胞。

2.7 肿瘤标志物水平检查

32例行肿瘤标志物水平检查，结果显示如表1。

2.8 原发病检查

78例患者查出原发病，发现患有肺癌52例，腺癌2例，肠癌3例，淋巴癌4例，膜间皮瘤恶性7例，子宫癌3例，其他性质的肿瘤2例，原发癌不明确的患者5例。

2.9治疗结果

本组全部患者经硬化剂如滑石粉、硝酸银硬化剂治疗，胸腔穿刺抽及胸腔闭式引流胸腔穿刺抽液，顺铂、白介素胸腔灌注化疗或联合热疗治疗后，积液均有效缓解，未出现不良意外。

3 讨论

恶性胸腔积液以老年嗜烟男性多见，肺癌是引起恶性胸腔积液最常见病因[2]，本项研究中恶性胸腔积液中有58.4%（52/89）原发病为肺癌。血常规、肝功能、肾功能检查及心电图检查无明显异常。

对于恶性胸腔积液，胸腔积液AMY和CA125检测敏感性最高，阳性预测值好，AMY阴性预测值最好；消化道发生肿瘤如直肠癌、胰腺癌、胆囊癌等时CA199阳性率较高[3]。CEA、CA125、CA199是临床上鉴别良、恶性胸腔积液效果非常好的指标，若只测其中一项指标，疾病的确诊正确率很难达到理想水平[4]。恶性胸腔积液组CEA、CA125、CA153、CA199四项指标联合检测，可将恶性胸腔积液组阳性率提高到87.5%，大大提高了检测的灵敏度。

常规生化检查结果显示，恶性胸腹腔积液全部为渗出液，血性胸腔积液占82.0%；所有病例胸腔积液CEA/血CEA都>1.0，临床上当此比例>1.0时，怀疑为恶性胸腔积液。

通过胸部X线片，可以明确了解胸腔积液所在部位及其积液的容量，而且可以判断出有没有肺部肿块、肺部结节、肺不张、肺门淋巴结肿大、所有胸椎和肋骨等的破坏。胸腔积液抽出后再次拍片，有利于确诊疾病。CT因其高度清晰准确性，对多种病变的检出效果明显高于X片。但是胸部X片价格低廉，易于为广大患者接受，通常医师选其为初次检查。此外纤支镜可直窥病灶并获得病理组织，对肺癌的诊断率甚高。

对恶性胸腔积液做胸部X线摄片是最基础的检查，肋膈角变钝提示有少量积液；大量胸腔积液常伴有肺不张和纵隔向腱侧移位。超声检查对确定胸腔积液的含量、胸腔积液是否包裹、指导穿刺进针方向和进针深度等均有重要意义。

在胸液中找到恶性肿瘤细胞进行胸腔积液脱落细胞检查，是确诊恶性胸腔积液的关键。实验室检查胸腔积液细胞学结果为阴性结果时，此时可以考虑胸膜活检，在X线、CT或B超辅助下穿刺，做胸膜腔的活检，容易成功并且还能很好地预防并发症的发生。

恶性胸腔积液一般表现为晚期癌症患者的临床症状，恶性胸腔积液也是晚期肺癌患者常见的并发症，在治疗方面的体现会比较困难，严重地影响了患者的生活水平及治疗预后，但是单纯的抽液治疗手段的效果不是很理想，1次胸部穿刺后大多患者会在1～3 d内发生胸腔积液重聚的现象，对大多数患者而言，缓解胸腔积液引起的症状是其治疗的主要目标。但治疗的前提是确诊，只有通过病例的临床症状作出初步诊断，然后结合临床常用的X线胸片、胸部CT、实验室检查等检查对胸腔积液的性质进行确诊，最后对症治疗，对不同性质不同病因不同程度的恶性胸腔积液采取不同的治疗方案，如胸腔下置管持续引流、胸部穿刺并放液、热疗、全身或胸腔内局部给药治疗、外科临床手术治疗等。胸腔穿刺抽吸及胸腔闭式引流胸腔穿刺抽液术仍为临床基本治疗手段，但多需反复进行，引流量

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（收稿日期：2012-12-10 本文编辑：魏玉坡）