不同透析方式治疗慢性肾衰竭合并难治性高血压患者的临床研究

【摘要】 目的：观察分析腹膜透析联合血液透析治疗慢性肾衰竭合并难治性高血压患者的临床疗效。方法：选取本院在2011年1月-2015年10月收治的98例慢性肾衰竭合并难治性高血压患者作为研究对象，采用随机数表法将患者分为对照组与观察组，每组各49例。对照组给予血液透析治疗，观察组给予腹膜透析联合血液透析治疗。观察两组患者24 h动态血压指标、超声心电图测试指标、血液指标、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）和不良反应发生情况。结果：观察组患者的24 h动态血压指标、超声心电图测试指标、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）和不良反应发生情况均显著优于对照组患者（P0.05）。结论：腹膜透析联合血液透析治疗慢性肾衰竭合并难治性高血压，可显著降低患者血压，改善左心室肥厚，促进预后，具有临床推广价值。

【关键词】 腹膜透析； 血液透析； 慢性肾衰竭； 难治性高血压

【Abstract】 Objective：To research the effect of peritoneal dialysis combined with hemodialysis in the treatment of chronic renal failure complicated with refractory hypertension.Method：98 patients were selected from January 2011 to October 2015，they were randomly divided into two groups，49 cases in each group.Control group was given hemodialysis treatment while observation group was given hemodialysis and peritoneal dialysis treatment.24 h ambulatory blood pressure monitoring，echocardiography，blood index，BUN，Cr and adverse reactions of were two groups compared.Result：24 h ambulatory blood pressure monitoring，echocardiography，BUN，Cr and adverse reactions in observation group were better than control group（P0.05）.Conclusion：Peritoneal dialysis combined with hemodialysis can increase dialysis adequacy，reduce blood pressure，and improve left ventricle hypertrophy，it has clinical value.

【Key words】 Peritoneal dialysis； Hemodialysis； Chronic renal failure； Refractory hypertension

First-author’s address：The People’s Hospital of Puer，Puer 665000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.07.021

慢性肾功能衰竭（Chronic Renal Failure，CRF），也称为慢性肾衰或慢性肾功能不全，是指各种原因引起的慢性进行性肾实质损伤，并造成水及电解质平衡被打破，进而导致代谢废物的滞留及肾脏慢性进行性缩小，最终致使患者体内净化和排泄功能失调，是各种原发性、继发性和慢性肾脏疾病的最终结果[1-3]。患者肾功能恶化及出现各种并发症的原因是多方面的，如高脂血症、尿毒症、大量蛋白尿及高血压等[4]。高血压作为促使CRF患者肾功能恶化的因素之一，CRF患者中合并难治性高血压（resistant hypertension，RH）占比例高达80%以上，且难以控制，在针对性治疗后未能有效控制的患者比例仍高达65%[5-6]。RH是指在改善生活方式的同时，合理服用3种及以上降血压药物1个月，仍不能有效控制的高血压[7]。故取本院在2011年1月-2015年10月收治的98例CRF合并RH患者，研究腹膜透析联合血液透析治疗CRF合并RH患者的临床疗效，现报道如下。

1 Y料与方法

1.1 一般资料 选取普洱市人民医院在2011年1月-2015年10月收治的98例CRF合并RH患者作为研究对象，采用随机数表法将患者分为对照组和观察组，每组各49例。对照组中男28例，女21例；年龄31～73岁，平均（51.28±8.56）岁；体重50.7～73.2 kg，平均（61.02±9.42）kg；服用降压药3～5种，平均（3.83±0.56）种；病程1.6～6.0年，平均（3.85±0.68）年。观察组中男26例，女23例；年龄33～72岁，平均（51.75±8.24）岁；体重50.5～72.7 kg，平均（61.54±8.76）kg；服用降压药3～5种，平均（3.95±0.53）种；病程1.4～6.0年，平均（3.82±0.71）年。两组患者的性别、年龄、体重等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所选患者均自愿作为受试对象，并签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准 （1）纳入标准：①成年患者且年龄小于75岁；②服用3种以上降压药，血压仍然高达≥160/110 mm Hg；③无相关禁忌证；④具备肾脏替代治疗条件；⑤患者精神状态良好，依从性高，可以积极配合治疗；⑥自愿签署知情同意书。（2）排除标准：①服用药物引起的高血压，如糖皮质激素类药物；②继发性高血压，如原发性醛固酮增多症、肾动脉狭窄、肾上腺增生等；③合并其他严重并发症；④颅脑病变、高原病等。

1.3 方法 两组患者均给予注射胰岛素、纠正贫血、控制血压以及纠正电解质紊乱等常规治疗，在常规治疗基础上，对照组患者给予血液透析治疗：透析液为反渗水和碳酸氢钠盐，血管通路为动静脉内瘘，4 h/次，2～3次/周，透析液量200 mL/min；观察组患者给予腹膜透析联合血液透析治疗：血液透析方式与对照组相同，腹膜透析方式为连续不卧床腹膜透析，4次/d，2000 mL/次，7 d/周。具体透析操作由专科医生进行规范操作。

1.4 观察指标 通过无创性便携式动态血压检测仪检测患者24 h动态血压指标：24 h平均收缩压（24 h-SBP）、24 h平均舒张压（24 h-DBP）、白天平均收缩压（d-SBP）、白天平均舒张压（d-DBP）、晚上平均舒张压（n-DBP）、晚上平均收缩压（n-SBP）[8]。通过超声心动图测量功能指标：室间隔厚度（LVSd）、左室后壁厚度（LVPWd）、左室舒张末期内径（LVDd），并计算左室质量指数（LVMI），血浆脑钠肽（BNP）浓度。血液和肾功能改善指标：血红蛋白（RBC）、白蛋白（ALB）、血清钙（Ca）、血清磷（Pi）、甲状旁腺素（PTH）、尿素氮（BUN）和肌酐（Cr）。观察记录两组患者出现的不良反应。

1.5 统计学处理 使用SPSS 11.0统计软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用率（%）表示，比较采用 字2检验，以P

2 结果

2.1 两组患者治疗前后24 h动态血压指标比较 治疗前，两组患者24 h动态血压指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组患者各项24 h动态血压指标均显著降低（P

2.2 两组患者治疗前后超声心动图测量指标比较 治疗前，两组患者超声心动图测量指标比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组患者超声心动图测量指标均显著降低（P

2.3 两组患者治疗前后临床实验室指标比较 治疗前，两组患者各临床实验室指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组患者RBC、ALB、Ca、Pi和PTH比较差异均无统计学意义（P>0.05），两组患者BUN和Cr均显著降低（P

2.4 两组患者治疗后不良反应比较 治疗后，对照组和观察组不良反应发生率分别为22.45%和10.20%，观察组显著低于对照组，比较差异有统计学意义（ 字2=6.283，P=0.004）。

3 讨论

慢性肾功能衰竭（Chronic Renal Failure，CRF）是各种原因引起的慢性肾病发展到晚期所形成的一种综合征，根据肾功能损害情况可以分为肾贮备功能下降、肾功能不全代偿期、肾功能失代偿期及尿毒症期[9]。高血压是一种临床上公认的终身性疾病，随着患病时间增加患者心理负担也会逐渐增加，会导致患者焦虑症的出现，或使原有焦虑症病情加重，增加心血管不良时间发生率[10-11]。大多数患者经过治疗后，血压均能恢复到正常水平，而小部分患者经过治疗仍然难以达到合理的血压水平，临床称之为难治性高血压（RH），又称为抗高血压治疗抵抗或抵抗性高血压[12]。CRF合并RH的发病机制目前尚无统一的认识，目前主流认识主要有以下几点[13-15]：（1）交叉神经兴奋；（2）继发性甲状旁腺功能亢进，导致细胞中钙离子浓度升高，血管钙化、僵化，引起血管收缩，弹下降，进而导致难治性血压升高；（3）肾素血管紧张素系统的激活；（4）内皮细胞功能紊乱；（5）钠潴留和容量过多；（6）红细胞生成素的应用；（7）胰岛素抵抗；（8）一氧化氮含量降低。CRF患者合并高血压显著增加了患者心脑血管疾病的发病率和死亡率，而心力衰竭、心肌梗死、脑卒中及心脏猝死等引起的死亡占终末期肾衰竭死亡患者的50%。高血压可引起慢性肾功能基本患者肾脏恶化加速，是一种独立引起肾功能恶化的危险因素，有效控制患者血压水平对于延缓肾功能恶化有着重要的意义。

目前，临床上治疗CRH的方法主要有血液透析、腹膜透析和肾脏移植，其中肾脏移植受多方面因素制约，无法及时有限展开[16]。血液透析，简称为血透和人工肾，是一种重要的血液净化技术，利用半透膜原理，通过对流、扩散血液内的代谢废物、有害物质及多余电解质，以帮助肾功能衰竭患者净化血液，纠正酸碱及电解质平衡。但血液透析主要对分子量小于500道尔顿的小分子物质清除率作用较好，对于分子量大于500道尔顿的物质清除效果很差，如体内和蛋白结合的物|[17-18]，且治疗前后患者体内环境变化较大，同时需要通过抗凝措施保证血流动力问题，患者更容易出现心血管方面的并发症[19]。腹膜透析是一种利用腹膜为半渗透膜的透析方式，其主要是利用腹膜两侧溶液中溶质浓度差，使高浓度一侧溶质向低浓度一侧弥散及水从低浓度一侧向高浓度一侧渗透。通过不断地更换透析液，保持腹膜两侧溶液的浓度差，以达到不断清除体内毒性物质、代谢废物及平衡水、电解质[20]。两种透析方式各有其优越性及缺陷，联合治疗可相互弥补其缺点，发挥其优点。

研究结果显表明，治疗后，观察组患者各项24 h动态血压指标均显著低于对照组患者（P

综上所述，腹膜透析联合血液透析治疗CRH合并RH，可显著降低患者血压，改善左心室肥厚，促进预后，具有临床推广价值。

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（收稿日期：2017-01-04） （本文编辑：周亚杰）