辨气郁脾虚致白细胞减少症治思路

614100四川省夹江县计生指导站中医专科病例介绍

患者，女，47岁。2003年12月初诊。倦怠乏力，食欲不振，短气太息，白细胞减少3个月。

患者3个月前送爱女出国留学，因返程晕车，出现头晕、呕吐，服藿香正气液好转后，即感觉全身乏力，四肢倦怠，渐食欲不振、短气太息，伴头晕，失眠、多梦。血常规检查见：RBC 4．2×1012／L，HGb115g／L，WBC2．8×109/L(正常值3．5～5．0 x109L)、PLTl20×109／L，多次化验白细胞

诊断 郁证(脾郁)。

病机 思虑伤脾，气郁脾虚。

治法 行气解郁，燥湿健脾；辅以怡情开怀。

方药 逍遥散合越鞠丸去栀子：柴胡、白芍、建曲、川芎、香附各12g，茯苓、苍术，白术各15g，当归、薄荷各10g，甘草6g，生姜3片为引。水煎服，2剂，每日3次口服．并耐心开导患者，省思虑，益精神。以舒情怀。

服2剂后精神转佳，能思饮食，焦虑太息之症缓解，但睡眠较差，原方加枣仁12g，又服5剂，1周后诸症消除。血常规：WBC3．7×109／L。继以逍遥散加减调理善后。半年后患者欣而告之，多次检查，白细胞均正常。

学生这种类型的病证临床常见，但从脉症上分析：全身乏力、气短太息――气虚；饮食减少――气血虚。为何服调补气血的归脾、补中无效?令人费解。

老 师 如果不是所见贴帖处方，我也会按脾虚中气不足论处。该患治疗3个月，病势却无进退，其中定有蹊跷。细问患者，其以前很少晕车，3个月前因送女离别，思念过度，返程时感觉心中郁闷，出现头晕、呕吐，返家后一直担忧女儿安危，终日惶惶。思则伤脾，因思气结，忧思过度，使脾气郁结，运化失常，纳谷不香，百食无味，变生他病。其中太息、脉弦这两个症候不可忽略。太息者，吸引一息为快，谓气郁之渐；脉弦者，郁脉当自弦，谓气郁之急。因思而郁，因郁而结，因结而病，气郁脾虚是本病的关键。

学生气短乏力、倦怠、食欲不振为脾虚之象，舌苔白腻因脾虚湿滞，焦虑太息、脉细而弦是气郁，头晕、失眠、多梦则为思虑郁结，白细胞减少的病理机制却不好解释。

老师你不是解释得很清楚吗?气郁脾虚。当然，白细胞减少的病因病机比较复杂。西医认为与白细胞增殖成熟障碍、外周血循环破坏和消耗过多等因素有关；而中医则认为与脾和。肾的关系最密切。本例白细胞减少当责之于脾。脾胃为后天之本、气血生化之源，水谷精微(包括白细胞)的生成全赖脾之运化和输布。今脾虚而不运，气郁而不布，其化源乏竭，故出现白细胞减少。

学生甲 数十剂补气养血之剂无效，几剂逍遥散使白细胞恢复正常，而处方中升白细胞的中药却寥寥无几，难怪很多人认为中医治病神奇。老师，白细胞减少与该病有没有直接因果联系?

’

老师 不是神奇，这正是中医和西医认识、治疗疾病的不同之处。中医从宏观的角度认识疾病，追求辨证求因、审因论治。西医是从微观的角度认识疾病，追求的是因果病因，即疾病与病因之间是否存在确切的因果关系。如化验发现的疟原虫、结核杆菌就是因，其诱发的疟疾、结核病则是果，治疗上针对病因，有的放矢，则药到病除。那么白细胞减少是因还是果?

单纯的白细胞减少症，如是因服用某种化学药物，或放疗、化疗损伤白细胞等，出现全身乏力、食欲不振、短气太息、头晕、失眠诸症，则白细胞减少是因，治当升白细胞为主，补中汤、归脾丸可大胆使用。而此例患者白细胞减少并不是致病的根本原因，而只是脾郁证的症候群中的一个症状，单一的补气养血升白’细胞，治标弃本，其疗效不言自明。逍遥散、越鞠丸(因未化热故去栀子)行气解郁，针对思虑太过的病机处方，方中苍术、建曲、茯苓、白术又可燥湿健脾，气郁得解，脾虚得运，诸症自除，饮食起居正常，白细胞自然也恢复正常。

学生 郁证是由于情志不舒、气机郁滞所引起的一类病证。临床把郁证分为实证和虚证两大类型，逍遥散、越鞠丸用于肝气郁结的实证，今借以治脾郁，特别是逍遥散，其病机可概括为肝郁脾虚。那么它与气郁脾虚证有没有区别?如是脾虚，是否可加入既可补气健脾，又可升白细胞的党参、黄芪?

老师　这个两问题提得尖锐，也提得很好，学中医就得具有这种开拓和举一反三的思维。

肝郁脾虚暂称“肝郁”，气郁脾虚暂称“脾郁”，两者肯定有别。同是七情所伤，气机郁滞所致，怒伤肝，忧思伤脾，此之别。怒太甚者，多从厥阴风木化火，常言道“怒发冲冠、怒火中烧”，火性善炎上，常见胸胁苦满、头痛、目赤、口苦等肝郁化火之症；思虑太过，多从太阴湿土困脾，常说的“烦恼困扰，思虑忧愁愁断肠”，断肠就是指不思饮食，甚或出现消化道溃疡，此症状之别。同具有太息之症，肝郁善太息，吸引一息为快；脾郁气短太息，吸引一息以自救，此同中之别。同具有脉弦之症，肝郁脉弦而有力，或弦而数；脾郁脉弦而无力，或细而弦，此脉弦之别。肝郁用逍遥散多加丹皮、栀子以清肝火，或加地黄(黑逍遥)预防郁从火化；脾郁用逍遥散多加苍术、建曲燥湿健脾，此药物配伍之别。肝郁与脾郁之别，还有许多微妙之处，临床辨证时当细心体察。

至于可否加入既可补气健脾、又可升白细胞的党参、黄芪，当根据病情而定。我曾有一位同门师兄，年轻时最怕考试，只要一考试就会出现腹痛、大便隐血，白细胞、血小板减少，西医诊断为十二指肠球部溃疡，服了许多治溃疡的药物无效。考虑到这是因思虑忧愁所致，我后来悟出一方，用逍遥散加西洋参，果然效验。我常取笑他“林黛玉离不开黑逍遥，师兄却喜欢洋逍遥?气郁脾虚因子情志不舒、气机郁滞，党参、黄芪有壅塞气机之嫌，脾虚湿困最好不用，若湿滞不甚，最好也选用补而不壅的西洋参。

学生 老师平时不喜言谈，诊病时您却不厌其烦，喋喋不休，’耐心地说理开导，许多病人听了老师一番解释，还没服药病已愈一半，这也是中医治病的一种手段吗?

老 师之感，非药能愈；七情之病，当以情调。《素问・汤液醪醴论》指出：“精神不进，志意不治，故病不可愈。”这说明一个医师治病，如果只考虑生理与病理的变化，不考虑心理和精神的变化，不从心理和精神上配合治疗，疾病是不可能治好的。所以，值得注意的是该病在治法中，除了给予行气解郁、燥湿健脾的药物治疗外，还辅以怡情开怀的心理治疗。喜、怒、忧、思、惊、恐、悲这7种情志活动，是人的精神意识对外界事物的反应，人皆有之，正常情况下不足为病。以思为例，如母亲对女儿的思念，你们毕业后对老师的思念，我对你们的思念，都是正常的思念，不足为患。如思虑过度，或以不健康的心态朝思暮想，则很容易致病。本例病人是母亲对女儿的深情牵挂，她可以直言不讳，其治疗尚且困难；如果是个人欲望得不到满足而心情不畅，隐瞒着可怕的事情而引起剧烈的思想矛盾，思维方法不正确而死钻牛角尖，脱离现实地空想、幻想、多疑猜想、单相思等，这些不可告人的心理隐患，单服药物而不辅以心理治疗能奏效吗?你们以后一定要记住“心病还须心药医”，这也是中医治病的一个特点。