单叶产钳在新式剖宫产术中的应用

【摘要】目的 探讨新式剖宫产术中使用产钳助娩胎头的价值。方法 2007年1月至2009年12月间我院单胎头位新式剖宫产58例，因术中估计取头困难或者徒手取头困难者应用产钳助娩的病例，观察对新生儿及产妇的影响。结果 58例均一次产钳助娩成功，无一例新生儿头部外伤、新生儿窒息、子宫下段切口延裂等新生儿及产妇并发症。结论 新式剖宫产术如术中估计取头困难，及时应用产钳助娩可明显减少新生儿窒息的发生率，减少产后出血，迅速缩短手术时间，提高产科质量，是一个安全有效的方法，值得临床推广。

关键词： 新式剖宫产 产钳 胎头

中图分类号：R719.8 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）06-0013-02

近十几年来,随着围产医学的发展,剖宫产已是临床上解决难产常用的一种手术。新式剖宫产因其切口美观、手术时间短、出血少、损伤小、术后患者恢复快、费用低等优点，而深受广大妇女及医务人员的青睐，在临床上广泛应用，但该术式也存在一定缺点，暴露术野稍差，胎头娩出困难也日益明显。术中安全地娩出胎头是手术的关键步骤，但当胎头高浮或择期剖宫产胎头未被挤压变形时、麻醉效果不佳腹直肌及前鞘不能充分松弛、巨大儿、孕妇极度肥胖腹壁过厚等因素可导致术中取胎头困难，致使新生儿窒息、颅内出血、子宫切口撕裂致手术时间延长及术中出血等并发症发生,额外增加了围产儿的发病率、死亡率及患者的经济负担。剖宫产产钳是剖宫产术中解决娩头困难的一种有效的助产手段，凡估计到有娩头困难,尤其在胎儿窘迫存在时果断、熟练地应用剖宫产产钳对减少新生儿异常的发生有一定的积极意义。我院近几年开始将产钳应用于新式剖宫产术中，有效地减少了术中的取胎头困难及并发症，,明显减少切开子宫至胎儿娩出的时间间隔，减少新生儿窒息的发生, 是产科医师应当熟练掌握的技术，值得在临床应用推广。现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2007年1月～2009年12月行新式剖宫产术［1］1302 例，其中手取胎头失败(手取胎头1 min未娩出者［2］)58 例使用单叶产钳助娩，所选病例均为单胎头位，年龄21 岁～35 岁，其中择期剖宫产术26 例，急诊剖宫产术32例。手术采取硬膜外麻醉。手术指征为胎儿窘迫21 例，头盆不称6例,脐带因素7例，羊水过少5例,社会因素3例,过期妊娠6例,高龄初产2例,巨大儿8例.

1.2 徒手娩出胎头失败的原因

因头盆不称,骨盆入口狭小,胎儿较大,脐带过短,脐带绕颈等所致胎头高浮30例(占51.7％)；因第二产程延长,持续性枕后位,持续性枕横位,前不均倾位所致胎头深嵌6 例(占10.3％),麻醉效果不佳8例(占13.8％)，产妇肥胖5例(占8.6％)；分离腹直肌不充分3例(占5.2％),其中包括术者经验不足6例(占10.3％)。

1.3 产钳的使用方法

出现娩头困难 ,胎头高浮时，术者先手入宫腔探查胎方位并将胎头转成正枕前位或正枕后位，然后术者右手伸入胎头后面与宫壁之间，固定胎头，助手腹部按压宫底，使胎头下降至切口水平以下(胎耳水平正好在子宫切口位置)，之后，术者握持一叶产钳，钳叶弯侧朝向产妇背侧，插入胎头与宫壁之间，滑动至胎头后面，助手继续按压宫底，术者向上提拉产钳，利用杠杆作用将胎头撬出切口；胎头深嵌骨盆时，先由助手上推胎肩使胎头松动后上,将产钳滑入胎头与宫壁之间，直至产钳滑到胎头下方即可,先将产钳向产妇头端牵引,再将产钳柄慢慢转向产妇足端,上翘胎头,使胎头娩出切口。必要时消毒外阴后助手戴手套,经阴道上推胎头以利术者娩出胎头。操作时注意动作轻柔，放产钳时沿胎头与,钳叶弧度逐渐滑入，牵引时根据抬头位置适时改变用力方向，切忌粗暴用力，以免造成新生儿产伤，子宫切口延伸，如为正枕后位上撬胎头时，助手可将左手食、中指插入胎头一侧，协助胎头俯屈，旋转，以利胎头自切口娩出。

2 结果

本组新式剖宫产手术时间为35 min～50 min，平均40 min。58例剖宫产放置产钳均不加腹压一次助娩成功，无产钳滑脱。新生儿娩头时间为30 s～120 s，平均60 s，明显缩短切开子宫至胎儿身体全部娩出的时间间隔。术中出血量150 ml～350 ml。新生儿Apgar评分8分～10分，无一例新生儿发生头面部产伤，无一例因取头时间过长导致新生儿窒息，未发生子宫下段切口撕裂及产后出血，无产妇脏器损伤等新生儿及产妇并发症。产妇术后留置尿管时间短，下床活动早促进子宫复旧和恶露的排出，胃肠蠕动恢复快，切口疼痛减轻，哺乳不受影响，因皮肤切口采用美国强生分公司生产的微乔4号～0号可吸收合成线连续皮内缝合，不需拆线，缩短了住院日降低了医疗费用，减轻了经济负担。全部切口甲级愈合，术后3 d～5 d治愈出院。产后42 d随访无并发症发生。

3 讨论

3.1 应用产钳的优点

剖宫产术中胎儿的娩出是手术的关键步骤，如果处理不当，可造成新生儿窒息、子宫切口撕裂致大出血、损伤周围脏器等。新式剖宫产中胎头娩出困难占剖宫产的5.5%[3].胎头高浮,子宫切口过小,麻醉效果不佳,胎头深入固定,产妇过胖,术者经验不足,巨大儿等因素均可导致取头困难.从本资料的统计分析,造成取头困难的原因中以胎头高浮最多,达51.7%.同时胎头深也较高,占10.3%.以往出现取头困难往往采用延长腹壁切口,剪断腹直肌,子宫倒T形切开,延长子宫切口等方法.上述方法常常延长娩头时间,且对母儿损伤大。因此寻找一种适宜技术尤为重要。有资料表明，取胎时间≥140 s时，新生儿窒息率明显升高。新生儿窒息的原因可能有以下几点：首先子宫切开后外界空气及术者娩胎儿对胎儿的刺激可引起胎儿呼吸，时间越长吸入羊水越多，大量羊水吸入呼吸道可致新生儿窒息；其次反复取胎儿，操作时间延长可压迫母体腹主动脉，下腔静脉，减少子宫胎盘灌注，导致新生儿窒息；此外胎头反复挤压易发生低氧和高碳酸血症，使新生儿Apgar评分降低。传统的手娩胎头占据面积较大，特别是在胎头深嵌骨盆时，因试产时间长，子宫下段拉长，胎头压迫组织水肿，局部空间缩小，娩头较困难。使用单叶产钳占据面积较小，表面光滑易滑入胎头下方减少损伤.产钳的应用可缩短胎儿娩出时间

3.2 切口大小与取胎顺利与否关系密切

横切口过小，胎儿过大或麻醉效果不好者均容易发生切口梗阻，造成取胎困难。本组资料中，因切口过小或相对过小造成取胎困难者，占12.3％，虽然延长切口并产钳助娩娩出了胎儿，但已造成了新生儿窒息。

3.3 施术者的手术技巧和助手的配合与取胎顺利与否关系密切

施术者的手术技巧必须熟练，准确掌握上产钳的时机、方法和用力方向，切忌粗暴用力，助手能很好配合，懂得何时用力，何时放松及如何加压、加压方向和加压位置。如果术者技术不熟练，无法在短时间内娩出胎儿，应和助手迅速交换位置，由助手接替术者娩出胎儿，不反复做无把握的努力，若反复托头、滑脱会刺激胎儿，使之大量吸入羊水或粪便导致新生儿吸入性肺炎，甚至严重缺氧。本组医源性取胎困难占6.5％，其中5 例麻醉效果好却发生了取胎困难，均因胎儿偏小，母体腹部肌肉过分松驰，胎儿在母体腹腔中活动度大，且胎头高浮无法固定子宫切口处而致娩头困难，后经腹部两侧固定胎体，宫底加压，一叶产钳撬出，用时均＞140 s，新生儿出生后1 min Apgar评分4分～8分，仅3 例新生儿窒息经复苏囊加压给氧后，5 min后评分由4分升至8分，余评分均≥8分。

总之，剖宫产术中娩出胎儿是关键，发生取胎头困难会增加新生儿窒息率及产妇损伤，为了避免剖宫产术中娩胎困难，施术者术前对胎儿大小、麻醉效果、胎头高低等均应有充分的估计和准备，做到心中有数，并备妥相应的助产器械，一旦徒手娩出胎头困难，应果断及时应用产钳，安全娩出胎儿，减少母婴并发症的发生。

参考文献

[1］ 马彦彦，主编.新式剖宫产术［M］.北京：北京科技出版社，1997,144.

[2］ 鲁玲娟，王浩群.剖宫产胎儿娩出困难原因分析及处理［J］.现代妇女产科进展，2003，12(4)：307.

[3]韩凤贤,滕丽,佟艳.新式剖宫产术胎头娩出困难123例临床分析杂志[J].中国实用医学,2007,105(3):186.