乙型肝炎对妊娠期糖尿病的影响

1资料与方法

1．1一般资料

收集2012年3月—2015年1月来我院就诊的HBV感染孕妇7029例，平均年龄28．9±4．7岁，平均孕周39．26±1．43周，共有GDM833例，发生率11．85％。丙氨酸氨基转移酶（ALT）为19．14±3．27U／L，将患者分为三组，I组为活动性HBV携带组，共3015例，该组患者血清HBsAg、HBeAg和HBVDNA阳性，既往肝功能指标检测没有超出正常范围；II组为非活动性HBV携带组，共2391例，该组患者血清HBsAg阳性、HBeAg阴性，HBVDNA低于检测下限，既往肝功能指标检测均没有超出正常范围；III组为慢性乙型肝炎组，共1623例，该组患者血清HBsAg阳性，既往ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。

1．2方法

口服葡萄糖75g糖耐量试验（OGTT），抽取患者静脉血检测空腹及服糖后1、2h血糖值，正常上限分别为5．1、10．0、8．5mmol／L，四项血糖值中达到或超过标准的项目数不低于2项即可确诊为妊娠期糖尿病［5］。血清HBV标志物的检测均用上海罗氏公司的试剂盒。HBsAg＜0．05IU／ml为阴性；HBeAg＜1COI为阴性［6］；采用美国ABI7300荧光定量PCR仪检测HBVDNA，由中山大学达安基因股份有效公司提供的试剂进行检测，HBVDNA检测下限为500IU／ml；ALT的检测：抽取晨起空腹静脉血，离心取上层血清检测ALT，使用OLMPUSAU400全自动生化仪检测。对比三组患者的一般资料、三组GDM产妇妊娠结局、新生儿结局作为对比指标，一般资料包括孕妇年龄、孕周、ALT、GDM例数；产妇妊娠结局包括剖宫产、羊水III、羊水过多、羊水过少、早产、产后出血；新生儿结局包括男婴出生率、身长、体质量、1minApgar评分、窒息、畸形率。

1．3统计学方法

所有数据均用SPSS17．0统计分析软件包处理，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，组间比较用F检验及t检验处理，计数资料用率（％）表示，组间比较用X2检验处理，检验水准为a＝0．05，即P＜0．05表示差异有统计学意义。

2结果

2．1三组患者一般资料比较

II组年龄高于I组、III组，III组ALT高于I组、II组，GDM发生率高于I组、II组，三组差异有统计学意义（P＜0．05）；I组、II组、III组孕周比较差异无统计学意义（P＞0．05）。

2．2三组新生儿结局的比较

III组1minApgar评分低于I组、II组，窒息率高于I组、II组，三组差异有统计学意义（P＜0．05），三组男婴所占比例、身长、体重、畸形率比较差异无统计学意义（P＞0．05）。

3讨论

GDM是妊娠期最常见的内科合并症之一，各国报道的发病率相差悬殊，为1％～14％［7］，国内报道GDM在所有孕妇中所占比例约为3％－5％，严重影响母婴健康［8］。一方面，GDM会对产妇造成影响。GDM患者由于体内的血糖长期处于较高的水平，子宫壁在长期高血糖的影响下出现乏力，达到正常分娩前不能很好的承托住胎儿，极易出现早产；由于肌肉收缩能力较差，在胎儿娩出后胎盘与子宫连接处剥离，血窦出血后无法有效的闭合，增加产后出血的发生风险；GDM羊水增多主要是由于胎儿的血糖含量升高、胎尿因渗透作用进入羊水中导致；胎盘绒毛膜细胞的生长受羊水过少的影响，降低胎儿生长所需要的蛋白质的合成液，导致胎盘及胎儿的营养器官出现病理性改变，增加胎儿早产的发生几率［9］。此外，胎儿早产还与羊水过多、妊娠期高血压、胎儿窘迫等有关，需要提前终止妊娠。另一方面，GDM也会对胎儿的发育造成影响，孕妇的高血糖经脐带传输给胎儿，而胰岛素不能通过胎盘，使胎儿长期处于高血糖状态，胰岛组织增生，促进蛋白质和脂肪的合成，导致巨大儿、新生儿窒息，高血糖可使胎儿肺泡表面活性物质不足，使肺成熟延迟，胎儿出生后易发生呼吸困难［10］。巨大儿也会增加剖宫产率。GDM胎儿畸形率高的主要原因是孕妇代谢紊乱，高血糖、酮症、低血糖、缺氧及糖尿病治疗药物的使用等造成影响［11］。乙型肝炎是由乙型肝炎病毒（HBV）感染引起的疾病，可通过皮肤或黏膜暴露于感染的血液或体液而感染，HBV可引起慢性感染，导致肝硬化、肝细胞癌（HCC）、肝衰竭和死亡［12］。我国是HBV感染高流行区，是对人类健康造成严重危害的一种传染病，全世界1／3的乙肝病毒表面抗原携带者在中国，妊娠合并HBV感染严重危害母婴的健康及生命安全，HBV的一项重要传播途径为母婴宫内感染，可导致孕产妇的胎膜早破、产后出血，使妊娠期肝内胆汁淤积症及胎儿窘迫发生几率升高［13］。肝脏是调节体内糖和激素代谢的重要器官，机体代谢在肝脏病变的影响下出现紊乱［14］，乙肝病毒感染造成肝功能受损时往往影响体内葡萄糖的代谢，一方面造成肝细胞炎性坏死使胰岛素和胰升血糖素灭活减少，导致糖耐量减低和胰岛素抵抗，另一方面，肝脏中已糖激酶、糖原合成酶等在肝细胞受损后合成减慢且活性降低，不仅使葡萄糖的正常摄取和利用受到影响，还减少了糖原合成，糖异生增加从而升高血糖［15］；HBV是一种嗜肝性病毒，对胰腺组织的亲和性也较强，病毒可直接侵犯胰腺组织或通过自身免疫反应致使胰腺组织不同程度的损伤［16］；HBV－DNA可能会造成编码胰岛素基因突变，使β细胞不能分泌成熟的胰岛素；HBV感染机体后，炎性因子水平明显升高，慢性肝炎病毒感染所导致的炎性因子释放与IR密切相关［17］。

乙肝病毒感染合并妊娠时脏脏的负荷能力降低，血糖过高或过低均可使肝细胞的修复受到影响；而妊娠期胰岛素分泌不足和胰岛素抵抗，合并HBV感染增加母婴的危害。本次结果表明，II组年龄高于I组、III组，III组ALT高于I组、II组，GDM发生率高于I组、II组，三组差异有统计学意义（P＜0．05）；II组羊水过少产妇所占比例高于I组、III组，三组差异有统计学意义（P＜0．05）；III组1minApgar评分低于I组、II组，窒息率高于I组、II组，三组差异有统计学意义（P＜0．05）。结果提示慢性乙型肝炎会增加妊娠期糖尿病的发生率，对产妇妊娠结局的影响不大，但会增加新生儿窒息发生率，应引起临床重视。

作者：高翔 张华 庞秋梅 朱云霞 单位：首都医科大学附属北京佑安医院