带锁髓内针治疗股骨髁间及髁上粉碎骨折9例分析

【前言】带锁髓内针治疗股骨髁间及髁上粉碎骨折9例分析由文秘帮小编整理而成，但愿对你的学习工作带来帮助。术后患者一般不需外固定，3～7 d进行CPM锻炼，逐渐不负重扶拐下地。12～14 d出院，骨折愈合前门诊复查1次/4～6周，根据骨折愈合情况，指导患者股四头肌收缩、膝关节伸屈、部分负重，术后6～8周左右开始部分负重，在骨痂跨过骨折端时，完全负重较为安全。 2 结果 9例患...

【摘要】 目的 研究带锁髓内钉治疗股骨髁上、髁间骨折的指征、方法、疗效及应用中的注意问题。方法 随访本院3年间用带锁髓内钉固定股骨髁上及髁间骨折的患者，对患者的一般情况、术后并发症及功能恢复等作分析。结果 9例股骨远端髁上或髁间骨折得到随访(平均13个月)，骨折均愈合。采用改良膝关节功能评分，4例(44．4%)优，3例(33．3%)良，1例(11．1%)可，优良率为77．7%。结论 股骨远端髁上或髁间粉碎骨折作带锁髓内钉固定，关节面解剖对位，固定牢固、确实，术后能早期功能锻炼，避免了创伤性骨关节炎的发生，疗效满意。

【关键词】 带锁髓内针；股骨髁骨折

目前临床对一些复杂或难处理的股骨骨折已广泛采用带锁髓内钉固定[1]。本院骨科从2001年4月至2004年5月3年间，对一些股骨髁上及髁间粉碎骨折作带锁髓内钉固定，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

从2001年4月至2004年5月，9例股骨髁上及髁间骨折，7例为髁上，2例为髁间，作带锁髓内钉固定。对ASIF分类中的B型和C-3型骨折则采用其他方法固定或治疗。其中，男6例，女3例。年龄18～69岁，平均39岁，年龄＞65岁2例。髁间粉碎骨折均采用开放复位，作逆行短节段带锁髓内钉固定，7例髁上骨折中，4例闭合复位插钉，带锁髓内钉固定，3例作局部小切口暴露骨折端辅助插钉。致伤原因：车祸6例，高处坠落跌伤2例，重物压伤1例。根据ASIF将骨折部位分类A-12例，A-21例，A-32例，C-12例，C-22例。伤后24 h内手术者为3例，其余患者在伤后1周左右手术，此时患者情况稳定。对严重股骨髁间或合并髁上广泛粉碎骨折时，采用膝关节正中切口，暴露关节腔开放逆行插钉。

术后患者一般不需外固定，3～7 d进行CPM锻炼，逐渐不负重扶拐下地。12～14 d出院，骨折愈合前门诊复查1次/4～6周，根据骨折愈合情况，指导患者股四头肌收缩、膝关节伸屈、部分负重，术后6～8周左右开始部分负重，在骨痂跨过骨折端时，完全负重较为安全。

2 结果

9例患者均获得随访，时间8～27个月，平均13个月。术后没有出现肺炎、脂肪栓塞、深静脉栓塞等早期明显的并发症。出现带锁髓内钉断裂1例。断钉大多发生在术后6～9个月，患者体质量大，弃拐行走，而骨折未完全愈合。断裂均位于骨折远端第一枚横锁螺孔处。重新带锁髓内钉固定植骨，术后5～8个月骨折愈合，膝关节功能优良，3例患者出现横锁螺钉钉尾处不适、疼痛等刺激。一定时间后疼痛缓解。

3 讨论

随着现代交通的发达，膝关节周围的损伤常见而严重，一些合并关节内骨折的股骨下段骨折较难处理，而且往往合并有多发骨折或多发伤。现代救治水平的提高，从最终的功能恢复目的出发，提高了对这类骨折的处理要求。对股骨髁上骨折，保守治疗效果较差。过去常规采用切开暴露，复位后用“L”形的髁钉钢板类固定，术中创伤较大，而固定不十分坚固，术后不能早期活动、负重。由于局部应力较大，经常会发生螺钉脱出、钢板断裂等。有人尝试作逆行Enders钉等方法固定，仍存在固定不确实、不坚强等问题。临床要求关节内骨折解剖复位，股骨骨折固定确实坚强，能早期作功能活动，防止关节僵硬、粘连，通过早期功能锻炼而达到较为理想的功能效果[2]。

本组9例股骨髁上或髁间骨折患者，作带锁髓内钉固定后随访8个月以上，平均13个月，改良膝关节功能评分，优良率达77．7%，尽管尚没有作带锁髓内钉治疗与其他方法治疗的比较，从带锁髓内钉能早期活动、负重，有利于膝关节功能的恢复，明显优于其他内固定，因而尝试用带锁髓内钉治疗股骨远端骨折是非常有价值的。

对股骨远端骨折应特别注意带锁髓内钉断裂并发症[3]。本组病例中发生1例带锁髓内钉断裂，断钉位于远端横锁第一枚螺孔处。股骨远端骨折时局部带锁髓内钉承受的应力大大增加。骨折端是弯曲负荷的中心点，钉孔离骨折端越近，所受应力也越大。带锁髓内钉直径减小1～3 mm，强度可降低30%～50%。临床常用11～12 mm带锁髓内钉，一般避免使用10 mm以下带锁髓内钉。带锁髓内钉断裂最主要原因为选用钉子不当所致。对体质量较大患者股骨远端骨折用带锁髓内钉固定时，应特别强调选用带锁髓内钉足够粗长，避免横锁螺钉位于骨折处和骨折线附近遗留空螺孔，同时应采用两枚横锁螺钉，且相互平行，减小螺钉与髓内钉之间的扭力，远端第一枚螺钉离骨折端至少5 cm。术后采用膝关节持续被动活动(CPM)功能锻炼，严格限制早期负重，必要时予石膏制动，骨痂跨过骨折端时再完全负重。在闭合带锁髓内钉手术中，应采取一定的手术。在患侧大腿远端置一托架，及膝关节屈曲位股骨髁上牵引，这样消除了骨折端下垂、向外成角，有利于骨折复位后导针插入。带锁髓内钉通过骨折端应有一定长度，不然容易引起断裂，也可能出现局部的成角畸形。动力型锁钉有成角、不稳、不能早期负重等缺点，尽量不用动力带锁髓内钉。对同侧股骨髁上及髁间粉碎骨折可作开放逆行带锁髓内钉固定。作膝关节正中切口后，从内侧暴露骨折端。手术中先将髁间粉碎骨折复位，临时用带叉克氏针固定，而使骨折成为髁上骨折。由于有定位器辅助插钉，手术无需X线透视，方法较为简便。从恢复关节面的解剖对位考虑，骨折愈合是否再次暴露关节取钉问题是次要的。术中关节面解剖对位，固定牢固，术后早期功能锻炼，避免了创伤性骨关节炎。本组患者随访未出现关节疼痛、关节退变的表现。从目前带锁髓内钉技术趋势，逐渐采取闭合髓内钉技术。考虑股骨髁上部位髓腔宽、皮质薄、骨量少，可进一步尝试作闭合带锁髓内钉固定，缩短骨折愈合时间，减少并发症。

参考文献

1 吴岳嵩，徐卫东．全锁髓内钉的设计及其临床应用．中华骨科杂志，1997，4：248．

2 Thoresen BO，Alho A，Ekeland A，et al．Interlocking intramedullary nailling in femoral shaft fractures．J Bone Joint Surg(Am)，1985，67：1313．

3 Bucholz RW，Ross SE，Lawrence KL．Fatigue fracture of the interlocking nail in the treatment of fracture of the distal part of the femoral shaft．J Bone Joint Surg(Am)，1987，69：1391．